PICC置管的护理-黄丽敏

PICC 置 管 的 护 理,福建省人民医院 黄丽敏,前 言,随着医学护理学的发展，从单纯的疾病护理发展到以病人为中心的整体护理，从单纯的输液工具-头皮针，发展到面对静脉留置针、CVC、PICC、输液港等各种输液工具的选择。目前各种输液工具的正以前所未有的速度在临床上得到普及和应用。掌握各种输液工具的应用、掌握更多的新技术，才能使我们更加科学有效地进行时间管理，提高工作效率，减轻病人的痛苦，提高护理水平。,什么是PICC,PICC又称外周中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter)，是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管,利用PICC可以将药物输液注在血流量大,流速快的中心静脉中,避免患者因长期输液或输注高渗性,有刺激性药物对血管的损害,减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦,常应用需化疗的患者。,PICC的应用情况,在国外，PICC已应用了20多年-新生儿病房、家庭治疗中心、急救中心和ICU等。在国内，1997年引进中国，近十多年在我国得到广泛临床使用。主要在大城市应用较好，如北京、上海 、南京等地。,开展PICC的目的及意义,由于导管尖端位于中心静脉，此处血流量最大，当高渗液体及刺激性强的液体输入是有足够的血液稀释，避免药物性静脉炎的发生。PICC置管对病人来说减轻了因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，而且不限日常生活活动，提高输液时的舒适度，提高生活质量。对护士来说：减轻输液的工作量，更科学的安排时间，真正做到以病人为中心的整体护理，避免刺激性药物漏出皮下造成的护理缺陷的发生。,PICC的适应症,长期静脉输液或缺乏血管通道倾向的病人 输注刺激性药物，如化疗药 高渗或粘稠性液体如甘露醇、TPN等 家庭静脉输液治疗可用于化疗泵，输液泵等压力输液,PICC的禁忌症,缺乏外周静脉通道不能确认血管穿刺部位有感染或损伤乳腺癌根治术后患侧臂的血管既往有在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓史，外伤史，或血管外科手术史不能配合的病人和严重出血性疾病的病人置管时应慎重。,正常情况下血管的血流量,外周小静脉 1ml/分 前臂静脉 1-95ml/分 腋下静脉 300ml/分 锁骨下静脉 1500ml/分 上腔静脉 2500ml/分,与PICC有关的重要血管,血管 长度（cm） 管径（mm）上腔静脉 7 20无名静脉 2.5 19锁骨下静脉 6 19腋静脉 13 16贵要静脉 24 8头静脉 38 6肘正中静脉 6 6,PICC的常见规格,说明 型号 容积 适用人群禁止输血 1.9Fr 0.23 新生儿禁止输血 3Fr 0.25 儿童可输血 4Fr 0.33 儿童、成人可输血 5Fr 0.44 成人,PICC与CVC比较,PICC CVC部位 贵要静脉、正中静脉、头静脉 颈内静脉、锁骨下静脉危险性 小 穿刺并发症危险成功率 高 盲穿留置部位 外周 颈内、锁骨下感染率 低（2%） 高留置时间 长（数月至一年） 短适用范围 稳定状态静脉输液 急重症、大手术,PICC操作流程,根据病情医生开出医嘱医患沟通 护患沟通 病人或家属签署置管同意书 病人准备 用物准备 操作者准备（需助手一名） PICC操作过程 健康教育 送X线检查 记录有关护理记录单,物品准备清单,常规输液车、一次性治疗巾、无菌手套2副、无菌生理盐水1瓶、20ml注射器3支、2%利多卡因1支（根据需要） PICC穿刺包（治疗巾4块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球610个、治疗碗1个、弯盘2个）PICC导管、弹力绷带（根据需要）、皮尺、止血带。,插管步骤,1.确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管- 推荐选用肘前的血管 -贵要静脉粗、短、直、静脉瓣少80-90%的PICC由此放置 -肘正中静脉 -头静脉松开止血带,插管步骤,2.病人体位 / 导管长度 病人臂与身体成90度角病人的手臂与躯干保持同一平面测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测上臂中段的臂围（肘上4cm处）注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,插管步骤,3.皮肤消毒戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒时顺时针和逆时针方向交互使用4.准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区将导管、注射器等无菌物品置入无菌区在注射器中抽足量生理盐水,插管步骤,5.预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管预冲连接器、肝素帽和穿刺针沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中 在操作中可保持注射器连接于导管 预冲穿刺针时不去除保护套 可以更好保护穿刺针和导管6.扎止血带铺孔巾，暴露预定穿刺部位由助手在距离预定穿刺点12cm左右处扎止血带，以充盈血管,插管步骤,7.静脉穿刺去掉针套穿刺过程中只可捏住针座 尾部，不可施加暴力穿刺静脉，观察回血(可 选择是否要接注射器。接注 射器的情况下可以有意识的 回抽注射器的活塞观察回血)在结扎止血带的情况下，保 持钢针的位置，向前推进插 管鞘，使之进入血管,插管步骤,8.撤出插管器的针保持插管鞘的位置，防止脱位松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从插管鞘内撤出穿刺针,插管步骤,9、插入并推进导管将导管插入插管鞘缓慢推进导管继续推进导管。为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转头向插管穿刺点处，以防止可能发生的误插至颈静脉,插管步骤,10.回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方 加压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘，并离开入点,插管步骤,11.撤出支撑导丝/套件在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位缓慢地将支撑导丝撤出查对导管的长度,插管步骤,12.撤出插管鞘从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置,插管步骤,13.修正导管长度 用锋利的无菌剪刀， 小心地剪断导管。 保留体外导管5厘米以 安装连接器检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面,插管步骤,14.安装连接器将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上， 推进到底。注意不要使导 管起褶。沿直线将连接器的倒勾和减 压套筒的沟槽连接在一起。 不可扭动将二者锁定,插管步骤,15.抽吸和冲洗连接充好盐水的注射器抽吸至回血，并将回血推注回病人体内。（缓慢轻柔地将注 射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力）如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可到回血。使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）。,插管步骤,16.固定导管在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯使用无菌胶布横向固定白色固定护翼另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼 形部分的一半蝶型交叉固定连接器,插管步骤,17.确认定位在X-线下确认导管头部的位置,插管步骤-安装连接器（增强型）,增强型PICC导管的连接与固定方式,插管步骤,思乐扣的安装,准备用酒精清洁穿刺及固定部位。等待完全干燥。,思乐扣 的安装,准备2、用皮肤保护剂擦拭固定部位。 等待完全干燥（10-15秒）,思乐扣的安装,贴敷3、如箭头所示，放置固定垫。4、将导管固定翼上的缝合孔安装在支柱上。,思乐扣 的安装,5. 按住固定垫的下表面和导管，锁死固定器。,思乐扣的安装,剥离与固定6. 依次撕下固定垫背面的纸，并将固定垫贴放在皮肤上。,思乐扣的安装,8、剥离与固定按规定贴上透明贴膜。填写好维护信息的标签，贴在贴膜上。,健康教育,压迫穿刺点15分钟，凝血功能有障碍者适当延长压迫时间。第一个24小时内可有适当的伸缩活动，经常轻握拳，以促进血液回流，以后正常活动不受影响。已放置PICC的手臂不能做剧烈运动，不能提重物，干重活，但也不能不动。淋浴时可先用保鲜膜包裹穿刺部位，防止渗水。不要私自用剪刀或其他利器在PICC外露部位做任何修剪动作，以防剪破或剪断导管。CT检查时需注射造影剂时，禁止从PICC注入，以免损伤导管。,日常维护,做好心理护理，向病人说明注意事项，做好宣教。穿刺后第一个24小时更换敷料，以后每周常规更换1-2次，敷料卷边 潮湿或污染时，应及时更换。更换敷料时，注意不要损伤导管。撕敷贴时，应顺着导管向心方向撕开，以免拔出导管。合理安排输液顺序，输液结束时，可用20ml注射器抽生理盐水20ml用脉冲方式冲管，禁用10ml以下注射器冲管及推注药液，连续24小时输液时应每6-8小时冲管一次。输注血液或血制品以及输注TPN后，应及时冲管。可来福接头应每周更换一次，治疗间歇期每两周更换一次，但每周至少冲管一次。注意观察穿刺部位的情况和病人主诉、有无红肿，及早发现并发症，并及时处理。,常见临床问题处理,不能推进导管：- 注射盐水使导管漂浮- 注射盐水使导管漂浮,机械性静脉炎,机械刺激性静脉炎的临床表现: -沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 -有时可以表现成局限症状机械刺激性静脉炎形成的原因:- 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,机械刺激性静脉炎的预防,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械刺激性静脉炎的处理,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次 30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 可以选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用紫外线治疗仪：在15cm