HIV感染母婴传播的阻断

HIV感染母婴传播的阻断PMTCT,2,HIV传播的途径,性接触传播 血液及体液传播 母婴垂直传播,3,据估计2007年全球有2,000,000名儿童感染HIV，90%以上是通过母婴垂直传播感染。UNAIDS估计2006年全球不到8%的孕妇有机会得到HIV的诊断与预防服务。,4,儿童如何被感染 HIV?,性传播,少数发生于输血，注射后,大多数发生于妊娠、分娩和产后哺乳期,UNICEF,UNICEF,Kermode,5,HIV新感染数,50,000,137,000,61,000,29,000,18,000,泰国HIV传播途的演变,HIV母婴垂直传播,7,母婴垂直传播,发展中国家母婴传播的感染13%-42% 发达国家为14%25% 母婴垂直传播感染率约2/3的是在 母亲怀孕、分娩过程中被感染,1/3是在哺乳期被感染。,8,母婴垂直传播,不进行干预，HIV的母婴传播发生率 人工喂养的新生儿 1432% 混合喂养的新生儿 2548% 未经抗逆转录病毒治疗HIV阳性的孕妇 产妇随诊母乳喂养婴儿1年，婴儿的感 染率为10%20%。,9,了解垂直传播的途径、机制、危险因素及时机，可以采取预防性干预以减少垂直传播。,10,母婴传播途径,宫内传播：(25%38% ) HIV直接感染绒毛膜细胞 HIV直接侵入滋养细胞 通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环 孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力,11,母婴传播途径,产程中及分娩时传播 羊膜感染 当母体存在细菌性感染时，母体的白细胞可以进入羊水中并通过胎儿的皮肤、粘膜、肠道和肺进入胎儿体内,12,胎儿与含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物接触 分娩前和分娩时经母体-胎儿微循环的血性传播，在宫缩时感染的机率增大, 产时HIV传播可能有以下几种途径：分娩时子宫收缩，胎盘滋养层破裂，游离病毒或者病毒感染的母体细胞直接通过破裂的滋养层，最终导致胎儿细胞感染;胎儿的皮肤或黏膜直接与母体血液或宫颈、阴道的分泌物接触，HIV病毒通过皮肤、黏膜破损处人侵。,13,目前认为分娩期艾滋病病毒垂直传播的危险性最大,14,产后母乳喂养传播： 母乳中含有HIV 乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成新生儿感染,15,母乳喂养传播危险性依赖于临床因素和母乳喂养的方式、持续的时间及母体的病毒载量初乳/早期乳中的平均病毒载量明显高于分娩后14天的成熟乳。乳汁中含大量HIV-l RNA的母亲在整个哺乳期都有可能将病毒传播给婴幼儿。乳汁中的病毒载量增加10倍，HIV-l的传播机率将增加2倍。,16,HIV母婴传播的时机,母婴传播可以发生于妊娠的任何时期 在妊娠晚期和分娩期的传播在HIV垂直 传播中占有很大的比例产程中最易发 生垂直传播,17,100例 HIV 感染孕产妇母婴传播时机,2005年 Mumbai PPTCT 会议,早孕期,晚孕期,分娩,产后6月内,产后6月后,1-18周,18-36周,高危儿童,感染儿童,100,2,98,3,95,15,80,5,75,5,18,母婴传播的危险因素,多因素 孕产妇因素 病毒和免疫因素 胎儿和胎盘因素 妊娠和分娩过程 产后喂养因素等,19,妊娠期,母体因素 病情程度 高危因素 艾滋病患者较单纯的HIV感染者发生垂直传播的几率高3倍。 病毒载量 最重要的因素 母体中病毒载量越高，母婴传播机率越大。,20,Viral load level and transmission,Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4)WITS study, 1990-1999,For the Children,21,母体因素,免疫状况 CD4+ T淋巴细胞计数的下降与母婴传播机率的上升呈线性关系母体CD4细胞数700个/mm3时，传播机率增加 营养状况 母体中VitA的含量1.4mol/L，HIV传播率增高4.4倍VitA的缺乏:影响阴道粘膜或胎盘组织的完 整性，改变其机体免疫功能,22,孕妇 Vit A 水平与HIV母婴传播,1.40,0,5,10,15,20,25,30,35,Serum vitamin A (umol/L),Transmission Rate (%),Semba D, et al. Lancet 1994;343:1593-97,For the Children,23,母体因素,相关疾病 各种导致胎盘炎症或破损的诱因:STD,绒膜羊膜 炎、胎盘早剥、感染性因素等。 不良行为 多性伴侣、无保护性性行为、吸烟及静脉吸毒。 吸烟可使HIV阳性孕妇围产期的HIV传播机率增 加3倍。,24,胎盘因素：,胎盘是抵御艾滋病病毒传播的屏障，绒毛膜羊膜炎和性病可造成胎盘屏障完整性的破坏。 在妊娠初期，胎儿可以通过不同的途径与母体细胞和体液接触，炎症等引起的胎盘的损伤可以促进病毒的传播。 胎盘病理学证实，胎盘中亦发现了艾滋病病毒。,25,妊娠及分娩过程,1） 侵袭性的操作： 产前检查:羊水穿刺操作、胎儿镜检查 分娩过程:婴儿头皮电极、会阴侧切术、产 钳或吸引器助产等 2） 胎膜早破： 胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。 四小时为界: 超过四小时比低于四小时发生母婴传播的危 险性高出2倍。 破膜时间4小时，母婴传播发生率约14%； 破膜时间4小时，母婴传播发生率约25% 。,26,分娩过程,3） 产程： 产程越长，感染机率越高。4） 分娩方式： 阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险 在临产和破膜前的剖腹产可以降低传播的危险性 剖宫产可以对胎儿起保护作用？5）其他： 早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时 出血及 血性羊水等也具有传播的高危险性,27,产后,1） 喂养方式： 产后哺乳 乳汁中培养出艾滋病病毒 检出率高达58%2）乳腺疾病 乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿,28,婴儿因素,婴儿的遗传特性 潜在危险因素 HIV细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性 病理妊娠的发生率增加: 死产、早产、胎儿宫内发育迟缓、低体 重出生儿。,29,病毒因素,HIV-1的垂直传播率高于HIV-2。HIV各亚型的传播性大小不同： 重组和C亚型的传播性可能较大。,30,病毒因素,For the Children,HIV-2 HIV-1. HIV-1传播相对危险性 A亚型 3.2 重组型 4.8 C亚型 6.1 D亚型 1.0,Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-5,31,主要防治措施,终止妊娠 行为干预： 妊娠期间避免或减少无保护性性行为，避 免多性伴性行为。 改变生活方式： 避免孕期内吸毒和吸烟。 干预性治疗方法：,32,1.青年和育龄妇女 HIV 感染的初级预防2.预防 HIV 感染妇女非意愿妊娠3.预防 HIV 母婴传播4.HIV感染妇女及其婴儿和家庭的关爱和 支持,预防 HIV 母婴传播的四步方法,联合国全球综合策略,33,广西预防艾滋病母婴传播的政策及措施,34,艾滋病母婴传播阻断的措施,提供咨询与检测服务 为艾滋病感染的孕产妇及所生儿童提供干预 应用艾滋病抗病毒药物 提供适宜的安全助产服务 提供科学的婴儿喂养咨询、指导 为阳性孕产妇所生儿童提供随访与检测 预防性应用复方新诺明,35,一、提供咨询与检测服务,妇幼保健机构提供婚前及孕前保健的艾滋病相关知识的咨询及检测对阳性孕产妇提供检测后咨询，帮助其分析感染情况，由本人及家属知情选择妊娠结局,36,。,二、艾滋病感染孕产妇及所生儿童的干预措施,37,1、艾滋病感染的孕产妇及所生儿童抗 病毒用药 妊娠期病毒载量低至测不出水平时，HIV垂直传播的发生率极低。 妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒的数量达测不出的水平,38,1)预防性病应用抗病毒药物,适用人群1)处于艾滋病期、期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3的艾滋病感染孕产妇,39,方案：,40,(2)孕期没有检测，临产才发现艾滋病感染的孕产妇,41,方案,42,2)治疗性应用抗病毒药物,适用对象:处于艾滋病期、期，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3的艾滋病感染孕产妇,43,方案,44,随访观察,1、艾滋病相关知识及服药前咨询2、定期进行常规检测密切观察药物毒副作用3、发现艾滋病时及孕期每三个月和产后4-6W对孕 产妇进行CD4+T检测4、发现艾滋病时及孕晚期进行一次病毒载量的检测5、提供必要的转介,45,妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑：1、针对HIV感染的抗病毒治疗2、降低母婴传播的危险3、妊娠早期用药时抗病毒药物的副作用,权衡抗病毒药 物对孕妇、胎儿和新生儿的影响4、耐药问题及毒副反应5、孕产妇及丈夫既往是否应用抗逆转录病毒药物及用药 时间,46,注意事项,孕妇CD4+T淋巴细胞在任何水平都有可能将HIV病毒传染给胎儿。已经开始抗病毒治疗的女性在妊娠期间继续使用当前治疗，但在有些情况下可能需要更换方案： 方案应更换为含有AZT的三联方案？ 避免使用DDI+D4T 妊娠前将EFV更换为NVP,47,注意事项,使用SMZ-CO预防PCP。 筛查结核但尽可能避免X线检查,48,妊娠期间的抗病毒治疗药物的禁忌及注意事项： NVP：基线250/mm3的女性或服用RFP的妇女应该避免使用NVP. EFV：EFV有致畸的风险在妊娠前3个月不宜使用。对于使用EFV的妇女劝告其应适宜避孕。,49,抗病毒药物的耐药问题,抗病毒药物的耐药问题是导致HIV感染患者治疗失败的主要原因。耐药病毒出现于一定的条件下，尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将HIV病毒复制降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。,50,2、提供适宜的产科服务,避免妊娠期、产间进行创伤性检查分娩前行产道清洗分娩方式,51,避免妊娠期、产间进行创伤性操作原因：增加胎儿暴露于HIV感染孕妇血液的几率 增加感染可能性 除非有必要的产科指征，否则避免使用。,52,分娩前行产道清洗 产道用抗生素或抗病毒溶液进行消毒可以预防HIV的母婴传播 研究显示，产道消毒可使胎膜早膜时间超过4小时的传播危险下降，并可减少败血症导致的新生儿患病率和死亡率。,53,分娩方式,1）阴道分娩 条件：孕期充分的抗病毒治疗 孕晚期V-L1000copies/ml CD4+T350/mm3 没有其他产科指针 原则：避免会阴侧切、人工破膜、胎儿头皮电极检测、产 钳或胎吸助产等损伤性操作;避免强宫缩； 尽量缩短产程； 缩短胎膜早破时间； 注意保护会阴，防止会阴裂伤,54,避免使用器械及检查,产钳,侧切剪,吸引器,胎儿镜,55,2）剖宫产条件：不具备阴道分娩条件的孕妇临 产后、胎膜早破后或孕产妇 欧洲研究： 择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为1.8%和10.5%。 在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55-80%。,56,3、提供科学的婴儿喂养咨询指导,提倡人工喂养避免母乳喂养杜绝会和喂养,57,HIV产后传播的主要途径是母乳喂养。 为感染HIV的母亲提供咨询、选择和实施 婴儿喂养 计划、预防母乳传播HIV的干预措施和计划生育服务。 正确选择和实施婴儿喂养措施包括单纯母乳喂养、替代喂养或者缩短母乳喂养时间，同时降低婴儿的易感性等。,58,提供喂养咨询 在婴儿出生6个月内实施母乳喂养的优点。 对于HIV阳性母亲提供细致周到的喂养咨询 服务，可以使其知道如何通过改变喂养方 式，最大限度的降低婴儿感染HIV的可能。 帮助她们处理因改变喂养方式而遇到的心理 和社会问题。,59,人工喂养 人工喂养是最安全的喂养方式。,60,母乳喂养 单纯母乳喂养 单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养更安全。 断奶时间 ： 一般认为产后36个月，最好4个月内断奶， 在没有可行、可接受、可供给安全和持续的 替代喂养品的地方，母乳喂养可以持续到6个 月。 如果产妇仍然选择母乳喂养，则整个哺乳期都应 该继续进行抗病毒治疗,61,其他喂养方式,雇用奶母或动物奶喂养。 对艾滋病病毒感染阳性母亲的母乳 进行热 处理。 通常的方法是巴氏消毒法：将母乳加热 到62oC，持续加热30分钟。 应用价值？,62,4、为艾滋病感染孕产妇及所生儿童提供随访与艾滋病检测,1）对艾滋病感染孕产妇及所生儿童满1、3、6、9、 12、18个月龄时分别对其随访2）按时间进行早期诊断的检测 婴儿出生后6W及3个月进行早期诊断的检测3）对于早期诊断阴性的儿童，于12月龄及18月龄 时进行艾滋病抗体检测,63,早期诊断的判断,婴儿出生后6W及3个月进行早期诊断如6W时早期诊断结果呈阳性反应，则尽早进行第二次早期诊断检测，如仍为阳性则报告”早期诊断检测结果阳性”，确定儿童感染艾滋病，及时转介至儿童艾滋病抗病毒治疗机构两次不同时间的早期诊断结果均呈阴性，则报告“早期诊断检测结果阴性”。儿童按未感染艾滋病儿童处理,64,新生儿HIV检测,HIV抗体检测最早可在9-12月时进行HIVIgG经胎盘进入胎儿。 出生时的抗体，80-96% 9-12个月消失。 生后18个月基本上全部消失。 74%未感染婴儿在9个月时抗体检测为阴性6%未 感染婴儿在12个月时抗体检测为阴性18个月后HIV仍然阳性，视为自身感染产生的抗体,