高血压的药物治疗08教学

高血压的药物治疗,武汉大学人民医院 蒋学俊,内 容,治疗概念联合治疗特殊人群的治疗,高血压治疗概念更新,及早控制血压与达标 (不同的人群有不同的目标,120-140之间仍有着不完全明了的地方)综合评价和控制多重心血管危险因素,血压水平的定义和分类,血压早期干预的益处,正常血压高值时的干预临床益处是否肯定?减少高血压还是延缓高血压的发生?新的思路和探索,不同大规模临床试验证明绝对获益率差别相当大原因单纯降压不能完全保护靶器官，应纠正同存的多重心血管危险因素,影响预后的因素,按危险分层,量化地估计预后,治疗目标,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况收缩压、舒张压降至140/90mHg以下,(老年患者的收缩压降至150mmHg以下),有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80 mmHg以下,治疗策略,很高危与高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗低危病人:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗,治疗原则,采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物(用长效制剂)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗,抗高血压药物的种类,六大类降压药物：利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂1受体阻断剂(逐渐退居二线) 均可作为首选和维持治疗的降压药物,对六类降压药物的评价,ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限,利 尿 剂,利 尿 剂,机制：排钠利尿，使血容量下降常用药物噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪吲达帕胺：袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通特点：作用温和、无耐药性、价廉对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者,常用利 尿 剂,双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢钠催离?：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响 减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚保钾利尿：不宜与ACEI、肾功能不全速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较 急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者,B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用,与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果治疗心力衰竭病人，谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善,受体阻滞剂,受体阻滞剂,机制：减慢心率，使心排出量,抑制肾素释放，阻滞突触前膜受体, 使外周交感神经末梢NA释放减少对象：作用缓慢，轻、中度高血压 心率快的中青年、合并心绞痛、MI,受体阻滞剂副作用,1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重2受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TG，HDL中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安撤停综合征：突然停用出现SNS兴奋表现，如心绞痛发作及MI,WHO/ISH 2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响,受体阻断剂,有效、安全，降压作用明确抗动脉粥样硬化(AS)作用对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与B长效钙拮抗剂的作用(如上述),钙 拮 抗 剂,东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳CCB对中风的突出效益更值得重视CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、-阻滞剂，而CCB不受影响,钙拮抗剂,机制：阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流血管平滑肌松弛 心肌收缩力降低 血压下降维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶 （负性频率、肌力）一线降压药物：双氢吡啶类,钙拮抗剂分类,种类：一、二、三代 第一代（如心通定） 第二代（如尼群地平、尼卡地平） 第三代剂型更新：缓释、控释 结构改造：氨氯地平、非洛地平,钙拮抗剂的降压作用,降压作用显著，起效迅速，幅度大 正常血压者对其反应不明显不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢副作用：面部潮红、头痛、头晕、心悸 便秘和踝部水肿，易发现，停用可减轻或消失,钙拮抗剂适应症,中、重度高血压老年高血压，收缩期高血压合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI具有最多的适应范围器官保护作用证据充分,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI同时干预RAS和KKS系统全貌,ACEI在抗高血压治疗中的作用,适应对象：各种程度高血压伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量或糖尿病肾病高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳（1020） 停用后即可消失（体内缓激肽）,血管紧张素受体拮抗剂,具有理论上的优势临床试验不够多器官保护不可视而不见对亚洲人的影响有待进一步研究,血管紧张素受体拮抗剂,受体水平阻断了所有AT的心血管效应不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽降压显著，尚能逆转LVH，扩张冠状动脉芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）,理想的抗高血压药物,科学原理和选择性的作用机理依从性好持续降低血压平稳降低血压安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保护,单药常规药量治疗有效率(需联合用药),钙离子拮抗剂 40-70%血管转换酶抑制剂 35-60%血管紧张素受体拮抗剂 45-64%-受体阻滞剂 30-60%利尿剂 35-62%,高血压联合治疗的原理(发病机制多种),为什么要联合治疗？,干预多种机制,添加/补充药理作用(如可更好地保护耙器官),降低剂量减少副反应,改善依从性,个体遗传差异,联合治疗的优点,有效减少不利效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用-效应关系,有效的药物联合应用,利尿剂 -B利尿剂 ACEI(or ARB)利尿剂 CCBCCB -B CCB ACEI -B -B,如何联合？,联合治疗的药物搭配图,实线相连为合理的组合,降压药物联合治疗方案,利尿剂,阻滞剂,AIIAACEI,CCBs,+,+,+,+,合理联合治疗(1),利尿剂+ACEI/ARBACEI/ARB 消除利尿剂对RAAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病率。,CCB+ACEI/ARB使动脉、静脉均扩张，产生协同降压作用ACEI 阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水肿。联合治疗加强了对靶器官的保护。,合理联合治疗(2),特殊人群的高血压,老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭,高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象,老年人的高血压,老年的界定(65岁)老年人高血压的特点治疗益处 脑卒中下降33%，冠心病下降23%,老年人高血压,降压治疗特点,逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括 危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估,老年人高血压,降压治疗的用药,五类药物均有益处 STONE 国产硝苯地平片 Syst-China 国产尼群地平片考虑合并症 前列腺肥大者 (常使用含阻滞剂的前列腺药物) 冠心病 阻滞剂，ACE抑制剂,老年人高血压,CCB加利尿剂的联合应用,脑血管病,脑血管病 脑卒中 一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键 脑卒中患者中高血压 50-60% 脑卒中年复发率 4%,脑血管病,USA,England,Europe,China,China,Japan,卒中心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,STONE4,Syst-China5,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症,作为高血压的并发症, 脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。,血压与脑卒中再发的关系,中国PATS研究 5665例 吲哒帕胺或安慰剂 3年 血压差别5/2mmHg 下降29%PROGRESS研究 6105例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂 4年 脑卒中 减少28% 总血管事件发生 减少26% 中国1520例患者 随访6年 益处更大 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺,脑血管病,缬沙坦组显著降低新发或再发卒中40%,6,0,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,12,18,24,30,36,42,48,1541,1540,1504,1502,1450,1442,1258,1093,855,689,1266,1079,836,656,343,343,缬沙坦组 29例,非ARB组 48例,HR=0.60,P=0.028 95% CI 0.38-0.95,40%,事件率 （ % ）,危险人数,非ARB组,缬沙坦组,脑 血 管 病,血压与脑卒中的关系密切降压明显降低脑卒中发生多种药物均有疗效ARB的问题值得探索,冠心病,并非仅仅用于降低血压目的 预防心血管事件，延长寿命 与降压程度的关系并不十分清楚常用药物 -阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂,冠心病,合并冠心病,稳定性心绞痛 -阻滞剂、长效CCB ACEI 急性冠脉综合征 -阻滞剂、ACEI，心肌梗死后 ACEI、-阻滞剂、醛固酮 受体拮抗剂(?),ACE抑制剂与冠心病,急性心肌梗死患者的早期治疗 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病 EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验 没有发现群多普利的益处,冠心病,-阻滞剂与冠心病,-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验 美托洛尔早期治疗急性心肌梗死 明显减少再梗死及室颤 增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死,冠心病,钙拮抗剂与冠心病,争论 INVEST试验 维拉帕米与-阻滞剂 新的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中） ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当,冠心病,钙拮抗剂与冠心病,稳定型冠心病 CAMELOT 长期疗效与ACEI相似 ACTION 对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用 降压 改善心肌缺血,冠心病,高血压合并心力衰竭,人群 收缩期高血压和合并冠心病临床特点 舒张功能不全 合并症症状 EF正常 收缩功能不全 心衰 EF减低 心室扩大措施 预防左室肥厚和冠心病 控制体重，限制盐量 积极降压 ACE-I,心力衰竭,高血压合并舒张功能不全,ACE-I 逆转左室肥厚 阻止肥厚加重常规治疗加-阻滞剂 舒张功能不全 不应使用洋地黄 除非快室率AF,心力衰竭,高血压合并收缩功能不全,降压治疗利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状 不改善预后ACE-I和-阻滞剂 降低死亡率和心血管事件 滴定 靶剂量并坚持服用 -阻滞剂 美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,心力衰竭,高血压合并收缩功能不全,ACE- I 加醛固酮拮抗剂 进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 不能耐受ACE-I 单独应用ARB或与ACE-1合用 钙拮抗剂对心衰患者无益 长效二氢吡啶类钙通道阻断剂,心力衰竭,高血压合并糖尿病,高血压患者 代谢综合征 ：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常 高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群 患病率 4%-36%，加权平均为18%,糖尿病患者 1型糖尿病 糖尿病肾病（肾性高血压） 2型糖尿病 患病率 40%-55%,糖尿病,糖尿病的血压目标,糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者,控制目标130/80mmHg尿蛋白达到1g/24h时 125/75mmHg,糖尿病,降压治疗原则,非药物治疗对象： 130-139/80-89mmHg时限：不超过3个月内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动目标：达标 使收缩压下降10-15mmHg左右,药物治疗对象： 140/90mmHg 微量白蛋白尿时限：终生内容：非药物治疗 药物目标：达标 考虑患者耐受,糖尿病,药物治疗,ACEI或ARB糖尿病高血压的一线药物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使用肾素血管紧张素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能,肾脏保护作用 1型糖尿病 ACEI延缓肾脏并发症的进展 2型糖尿病 ARB和ACEI延缓大量