院前急救医疗

院前急救医疗规范,凉州二院刘笃基,第一节 概述,一、制定规范的必要性,院前急救是EMSS中的一个非常重要的环节，院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前，我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平；同时，在法制观念大大加强的形势下，也需要规范服务，以减少医疗纠纷。,二、规范的基本特征,作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”，必须具备先进性、科学性和实用性。本规范倡导尽量使用最新的药物、器械诊治，使其具备先进性；各操作程序方案的设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性。但有些项目因财力不足，先进性和实用性不能兼顾时，只能把实用的放在规范里，把先进的放在说明部分。在急诊医学和科学技术不断发展的形势下，只有不断定期修订规范，才能使其保持先进、科学和实用特征。,三、规范的定位,规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要求就会形同虚设，定位过低就会阻碍业务的发展。当前国内外急救医疗大致有4个定位等级，即院前急救的基本生命支持（basic life support，BLS）、进一步生命支持（advanced life support，ALS）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在ALS等级水平。,四、规范确定的救治目的,规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发损伤和安全转运。这样的目的是和ALS水平一致的，也和院前急救作为EMSS第一环节的功能相一致。只有坚持这样的目的，才能做到院前尽力抢救，不耽搁时间，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的救治。,五、治疗原则,以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段。中医治则是“急则治其标，缓则治其本”，“标”相当于症，“本”相当于因。院前急救的特点是时间短暂、环境不稳定、无更多辅助设备、体力强度大等，在现场很难明确诊断。因此，院前急救以对症治疗为主既符合理论，又符合实际情况。对症治疗为主的原则并不降低要求，要在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即治疗，或挽救患者生命或减轻剧烈痛苦，没有熟练的基本功是很难达到的。这样的救治原则也与ALS水平相一致。,六、规范的正确使用,（一）编排,为了充分体现以对症治疗为主的原则，采用以常见危重症状为项目编排。应用时只要采用对号入座的办法，是哪个症状就按哪个项目方案处理。操作者只要在现场确定主要症状就能应用。,（二）内容,规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个部分，少数为诊断和操作程序2个部分。诊断部分是选择该项症状的依据，注意点是操作时需要注意的事项，操作程序以图表形式把诊断和治疗方案展现出来。操作程序图中方框内急救人员的操作动作，括号内为患者的病情或客观条件。按操作程序从上至下进行；若病情变化，应立即转到相应项目的程序处理；若病情好转，就直接跳到护送去医院的步骤。,（三）症状叠加,当患者同时有几种症状时，按哪个操作方案？这是实际问题。一般而言，先执行危及生命的治疗方案，无生命危险时先执行造成患者最大痛苦的方案，然后执行其他方案。有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。,（四）注意药物、器械的禁忌症,在按操作示意图进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药品和器械的禁忌症，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物和器械就不能使用，不管对其他症状有多大作用。,（五）急救药品和器械效果的分类,规范中的药品和器械对人体的效果分成为、a、b、共4类。类是首选的有效药品和器械；a类是可以使用的，有依据证明有效的；b类是可以使用的，可能是有效的和无害的；类是不适合使用的，可能是有害的。规范中类或a类药品和器械未加说明，其他类别在每项注意事项中均有说明。,要注意的是，同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠，当由高血钾引起心室颤动时使用，归属类药物；当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用，归属a类药物；当心脏停搏10min以上使用时，归属b类；当机体存在乳酸中毒时使用则归属类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时，低浓度异丙肾上腺素属b类，高浓度属类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别，尽量应用、a类。,（六）药物剂量,1为了便于应用，操作程序图假设患者体重为50kg，输液器为每毫升20滴来计算药物剂量，使用时可根据患者实际体重调节滴速或剂量。2急救儿童用药时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人的常用量。3气管内给药剂量加倍时，用09%氯化钠510ml稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊34次。,（七）开放静脉通道,危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了补充液体或给药，而是开通静脉通道，一旦病情变化时可以及时通过静脉用药。院前急救患者的病情变化很多很快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此不能认为可有可无。,（八）执行规范的现场时间,由于院前急救的特点和目的定位，在现场原则上以完成操作程序为限，尽量快速，不要超过30min。不要强调等待患者病情稳定再运送，若时间已经超过30min，而病情仍无好转时，要边运送边急救。,（九）急救医生必须掌握的操作技术,要确实执行本规范，急救医生要熟练掌握BLS和ALS的操作技术。BLS和ALS都有A、B、C、D4项。BLS的A为气道（airway)，即开放气道；B为呼吸（breathing)，即口对面罩或口对口人工呼吸；C为血液循环（circulation)，即胸外心脏按压；D为除颤（defibrillation)，即进行自动心脏除颤。ALS的A同样为开放气道，但用气管插管；B同样是人工呼吸，但用气囊面罩人工呼吸机；C为开放静脉通道，并应用药物加强血液循环；D为进行心脏除颤和鉴别诊断（differential diagnosis)。,因此，应掌握的技术包括徒手心肺复苏（CPR）、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然，医学基础理论知识，如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。,第二节 院前急救医疗规范的内容,一、诊断治疗总表,（一）注意事项,随车医生接诊的每个伤病员，包括由医院送回家及救护车刚到达，立即被抬上车的伤病员，都必须按“诊断治疗总表”的顺序检查，以便立即进入相应规范项目的处理。,判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸，这些虽然是初级急救技术，但至关重要，是决定是否要立即进行心肺复苏的依据，因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心电图有相应变化则支持心脏停搏。,根据伤病员的病情不同，其病史、体格检查（体检）、心电图检查的顺序可以颠倒，内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人，可边做心电图边问病史，然后体检；对轻度外伤者，可不做心电图；对病情较轻的病人，可按病史、体检、心电图顺序进行。,（二）诊断治疗的一般操作程序,伤病员,判断有无意识,（意识存在）,（意识丧失）,开放气道,判断有无呼吸,（有呼吸）,（无呼吸）,立即人工呼吸2次,判断有无颈动脉搏动,（有搏动）,（无搏动）,病史、体检、心电图检查,初步诊断为何种症状再进入相应项目处理,立即CPR,心电图,（直线）,（无脉搏心电活动）,（心室颤动）,二、电-机械分离（无脉搏心电活动）或心脏停搏,（一）诊断依据,体检 意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。心电图特征 两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。,（二）注意事项,诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。一旦确诊患者心脏停搏，应立即抢救，同时向患者家属说明病情。到现场遇伤病员有下列情况时可不进行CPR：断头、全身已焚毁、已腐败或僵硬、脑、肝、心与身体分离。,无低温情况（伤病员体温低于心不甘32），并按规范急救已超过30min，伤病员仍无心跳和呼吸，可停止抢救。每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢体抬高，使药物更快到达中心循环。,每次用药后，心电图检查若仍为直线或电-机械分离，应进行胸外心脏按压和人工呼吸，按用药心电图CPR顺序反复进行，直至伤病员复苏或死亡。第一次1mg肾上腺素为类效果药物，第二次肾上腺素、阿托品为b类效果药物，碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。,(三)操作程序,初诊为电-机械分离或心脏停搏,继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250ml ivgtt,肾上腺素1mg iv,心电监护,肾上腺素15mg iv,每35 min可重复一次,共23次;阿托品1mg iv,3min后可重复1次;5%碳酸氢钠40ml iv.每次用药后做心电监护和CPR,(死亡),开死亡证明书,(恢复自主循环),给予相应处理,与接收医院急诊科联系,护送去医院,三、心室颤动,（一）心室颤动的诊断依据,意识丧失，大动脉搏动消失，无呼吸。心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，振幅大的为粗颤。,（二）注意事项,在确诊心室颤动后，若无除颤器，应立即胸前区叩击12次；若有除颤器，第一次心脏除颤治疗应在1min内完成。心内注射弊多利少，已基本废除，仅在静脉注射不能成功时才使用，不作常规使用。心内注射最多2次，第一次用1mg肾上腺素，第二次用1mg肾上腺素和1mg阿托品。,每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后，要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢体抬高，使药物更快到达中心循环。无除颤器时，每次心电图检查后，若仍为心室颤动，应胸外心脏按压及人工呼吸，按用药心电图CPR顺序反复进行，直至心电图有变化；有除颤器时，在前6次心脏除颤后，按用药心电图心脏除颤CPR顺序反复进行，直至心电图变化。,程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为类效果的药品和器械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为b类，碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。心脏除颤时要特别注意安全，要严格按心脏除颤常规操作。,(三)操作程序,初诊为心室颤动,(无除颤器),(有除颤器),胸前区叩击,连续心脏除颤3次,分别用200、300、360J,(无脉搏心电活动、心脏停搏、心室颤动),(恢复自主循环),继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,开放静脉通道,肾上腺素1mg iv,心电监护,心脏除颤3次(200、300、360J),肾上腺素15mgiv,每35min重复1次,共23次;利多卡因50mgiv,35min后可重复1次;25%硫酸镁40mliv.每次用药后做心电监护、心脏除颤(用300J或360J)及CPR,(死亡),开死亡证明书,按相应项目处理,四、复苏后监护,（一）概念,复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救，恢复自主循环至运送到监护病房的一段时间，约30min。,（二）注意事项,复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复，生命体征有着很大的差别。可能完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定，也可能继续处于昏迷状态，呼吸和循环极不稳定，甚至反复出现心脏停搏。所以，能否得到合适的治疗关系到伤病员神经系统的功能能否正常恢复，及能否最后存活。,复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常，而要特别注意维持生命体征，反复检查ABC，即气道是否确实畅通、呼吸是否确实有效、血压能否维持正常范围，要及时纠正问题，达到生命体征稳定。一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常，心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。,纠正低血压是最重要的措施之一，常用多巴胺治疗，无好转时可用去甲肾上腺素。维持中枢神经系统功能是很重要的措施，如头部降温、防止抽搐、头部抬高30；颈部不可侧弯，以增加脑静脉血回流、降低颅内压及减少耗氧。心室颤动、室性心动过速、室性心动过缓按有关项目处理，室上性心动过速原则上不予立即处理。按实际情况选用药物，并注意适应症和禁忌症。,操作程序,恢复自主循环,吸氧68L/min,保持气道通畅，维持有效人工呼吸；头部冷敷；头部抬高30，不侧弯,选用：多巴胺40mg加入补液中，iv gtt;去甲肾上腺素1mg加入补液中，iv gtt;洛贝林315mg iv;尼可刹米（可拉明）0.3751.77g , iv;纳洛酮0.40.8mg iv;利多卡因50 mg iv;25%硫酸镁4ml iv;阿托品0.5 mg iv;地塞米松 10mg iv;,(心脏停搏),(维持自主循环),进入相应程序,与接收医院急诊科联系,护送去医院,五、缓慢性心律失常,（一）诊断依据,心率50次min.心电图大多表现为房室传导阻滞。房室传导阻滞分为3度。度的特征为每个心房冲动均可下传至心室，但P-R间期0.20s.。度的特征为部分心房冲动不能下传至心室。又分为型和型。型者P-R间期逐渐延长，直至P波后脱离一个QRS波群；型者部分P波后无QRS波群。度的特征为所有心房冲动都不能下传至心室，P波与QRS波群毫无相关性，各保持自身的节律，通常心房率高于心室率。,（二）注意事项,缓慢性心律失常患者若无特别不适的主诉，仅给予吸氧治疗，不必用药。若有不适主诉，并有明显异常的症状和体征，就需给予药物急救。明显异常的症状和体征指有下列情况之一：剧烈胸痛、呼吸困难、神志改变、休克、心力衰竭、心肌梗死等。,患者存在有明显异常的症状和体征，且为度型或度房室传导阻滞，应采用体外心脏起搏，属于类效果治疗。若心电图呈直线或无脉搏心电活动，此时使用体外心脏起搏效果就差，属于b类治疗。若无体外心脏起搏器，只能跳过此项程序。,多巴胺属b类效果药物，其剂量用法见休克项目。异丙肾上腺素低浓度时属b类效果，高浓度时属类效果。其治疗剂量为210g/min，用每毫升20滴输液器，滴数控制在每分钟840滴为宜。,(三)操作程序,初诊为缓慢性心律失常（心率50次/min）,(无明显异常症状、体征),(有明显异常症状、体征),氧气吸入,氧气吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt阿托品1mg iv ,3min后可重复1次,心电图检查,(好转),(无变化),多巴胺40 mg iv gtt(收缩压12kPa时),异丙肾上腺素1mg iv gtt,心电图检查,(好转),(不存在度型或度房室传导阻滞),(存在度型或度房室传导阻滞、意识不清),体外心脏起搏,与接收医院急诊科联系,护送去医院,六、快速性心律失常,（一）诊断依据,心率120次/min。心电图呈窦性或其他快速心律，例如心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速及宽QRS波快速心律。,（1）心房颤动：心电图表现为各导联无P波，代之以小而快速完全不规则f波，频率为350600次/min，R-R间隔完全不规则，心室率大多为100160次/min。（2）室上性心动过速：心电图表现为心率在160220次/min，心律规则，房性者P波变形，P-R间期0.11s，房室结性者无P波或逆行P波，P-R间期0.12s ，QRS波正常。当无法区别房性或房室结性时，统称室上性心动过速。,（3）宽QRS快速心律：QRS波群0.12s，心率120次/min。在现场常不能立即区分是哪类心律失常。常见的原因为预激综合征、室上性心动过速伴功能性室内差异传导、室性心动过速等。（4）室性心动过速：QRS波群宽大畸形0.12s，频率在100220次/min，可伴有房室分离、心室夺获或心室融合波。,（二）注意事项,同缓慢性心律失常一样，快速性心律失常也必须有明显异常症状和体征才用药物急救，明显异常症状和体征的依据参考缓慢性心律失常。维拉帕米（异搏定）、毛花苷C（西地兰）、利多卡因、普罗帕酮（心律平）等静脉注射时必须缓慢，同时触摸脉搏或听心音。如果心率明显减慢或患者感觉症状好转，可以停止注射；心率120次/ min）,(无明显异常症状和体征),(有明显异常症状和体征),氧气吸入,氧气吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt,(窦速),(房颤、房扑),(室上速),(宽QRS),(室速),刺激迷走神经,利多卡因50mg iv ,3min后可重复1次,心电图检查,(未昏迷),(昏迷)(收缩压13.3kpa时):25%葡萄糖溶液20ml加毛花苷C0.4mg iv,(恶化、昏迷)(心率150次/ min),(好转或无变化),同步复律,与接收医院急诊科联系,护送去医院,七、休克,（一）诊断依据,有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创作或感染、过敏等病史。精神改变，表情淡漠或烦躁不安，意识模糊，甚至昏迷。尿量减少，24h少于400ml。四肢湿冷、皮肤和口唇粘膜苍白。脉搏弱快，大于100次/min，血压下降，收缩压小于12kPa。,（二）注意事项,尽可能鉴别休克的原因，对治疗有重要的参考价值。低血容量休克院前治疗为快速输液，在未补足500ml液体时不要用升压药物；过敏性休克原因一般比较明确，按程序进行；感染性休克应用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素时要注意静脉滴速，必要时开通第二条静脉通道；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后若血压改善，可同时使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同样要注意静脉滴速。,低浓度多巴胺（每公斤体重15g/min）可引起血管扩张，主要使肾血管扩张而增加尿量，称肾脏剂量；中浓度多巴胺（每公斤体重510g/min）可引起心肌收缩增强，增加心排血量，称心脏剂量；高浓度多巴胺（每公斤体重1020g/min）可致末梢血管收缩，升高血压。若用至高浓度仍无效果，应该加用其他升压药物。,对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重520g/min，用每毫升20滴的输液器，0.9%NaCl250ml加40mg该药，假设患者体重50kg，就是每分钟25100滴。多巴酚丁胺的用量和滴数与多巴胺相同。硝酸甘油的用量为1020g/min，0.9%NaCl250ml中加5mg，就是每分钟1020滴。去甲肾上腺素用量为0.530g/min,0.9%NaCl250ml中加1mg，就是每分钟2.5150滴。使用时可根据患者体重，调节静脉滴速或调整用药剂量。,(三)操作程序,初诊为休克,置患者于卧位或头和躯干抬高10,下肢抬高20体位;氧气吸入;0.9%NaCl250mlivgtt,(感染性),(神经性),(低血容量性),(过敏性),(心源性),多巴胺40mg加入补液中,0.9%NaCl250ml iv gtt(快速),肾上腺素1mg iv,地塞米松10mg iv,多巴胺40mg加入补液中,硝酸甘油5mg加入补液中,与接收医院急诊科联系,护送去医院,选用:山莨菪碱10mg加入补液中;去甲肾上腺素1 mg 加入补液中,八、剧烈胸痛、心肌梗死、心绞痛,(一）诊断依据1.心绞痛,性质：胸痛为压榨样有窒息感。而针刺样、触电样胸痛不支持心绞痛诊断。部位：范围是一片而不是一点，常为胸骨中上段，可放射至左肩、左上肢前内侧，达环指和小指。持续时间：多数持续15min，不超过15min。症状缓解因素：舌下含服硝酸甘油片可在12min缓解，含服后5min以上才有效者，不符合心绞痛。心电图示有缺血型S-T段改变，可伴有T波及R波振幅改变。,2.心肌梗死,骤然发病、剧烈胸痛。疼痛性质与心绞痛相似，但更严重更持久，休息及含服硝酸甘油片不能缓解。心脏检查有心音低钝或微弱，心尖部收缩期杂音，各种心律失常。心电图具有特征性改变，早期S-T段抬高及T波变化，继而出现心肌梗死Q波，以后心电图表现一定的演变规律。,（二）注意事项,心肌梗死时常有心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等并发症，处理时要全面考虑。在有治疗矛盾时，尤要注意药物的禁忌症。例如合并房室传导阻滞的期前收缩，不能使用利多卡因。剧烈胸痛时可用吗啡，因该药为麻醉药品，必须严格按有关规定保管，防止丢失。,发病6h以内用尿激酶溶栓疗法属类效果的治疗，6h以后使用属a效果，12h以后使用效果更差。使用溶栓疗法前必须确诊是心肌梗死。没有达到溶栓治疗条件时，应积极创造条件，一旦时机成熟再开始进行。硝酸甘油的剂量，与休克项目相同。,(三)操作程序,初诊为心绞痛、心肌梗死,(心绞痛),(心肌梗死),氧气吸入,氧气吸入;0.9%NaCl250ml iv gtt,选用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服,选用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服,吗啡25mgiv,硝酸甘油5mgivgtt(当收缩压13.3kPa时),尿激酶50万u iv,心电图检查,有并发症(如心源性休克的心律失常、心力衰竭等),按相应规范处理,与接收医院急诊科联系,护送去医院,九、急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）,（一）诊断依据,有高血压史或心脏病史。发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、大量出汗、胸闷、心悸。两肺听诊有广泛大小不一的湿性啰音。注意与支气管哮喘鉴别。,（二）注意事项,速尿、吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为类效果药物，硝酸甘油静脉滴注及多巴胺、多巴酚丁胺为a类效果药物，氨茶碱、西地兰静脉注射为b类药物。治疗时按顺序应用，若症状、体征好转就可跳过以下程序，护送患者去医院。硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等药的用法，与休克项目相同。西地兰只用于近期未用过洋地黄类药物者。西地兰、氨茶碱静脉推注时要缓慢，边推边观察病情。若不能区分心源性还是肺源性气喘，应使用氨茶碱和吸氧，不能使用吗啡。,(三)操作程序,初诊为急性左侧心力衰竭(急性肺水肿),氧气吸入;置患者于坐位,双下肢下垂;0.9%NaCl250mlivgtt,呋塞米40mg iv,吗啡13mg iv,硝酸甘油0.3mg舌下含服,硝酸甘油5mg加入补液中(收缩压13.3kPa时);多巴胺40mg加入补液中(收缩13.3kPa时);多巴酚丁胺40mg加入补液中(收缩压13.3kPa时);氨茶碱 0.25 加25%GS 20 ml iv;毛花甙C 0.4mg 加25%GS 20 ml iv,与接收医院急诊科联系,护送去医院,十、昏迷,（一）诊断依据,意识丧失。浅昏迷时有生理反射，生命体征稳定。深昏迷时无生理反射，生命体征不稳定。病因及分类。,颅脑疾病,弥散性,局限性,感染性：脑炎、脑膜炎等,非感染性：急性脑血管病、癫痫、中暑、电击伤、淹溺等,感染性：脑脓肿等,非感染性：脑肿瘤、各种脑外伤,颅外疾病,正常代谢物质缺乏或紊乱,正常代谢物质缺乏：缺氧、慢性肺部疾病、窒息、严重贫血、严重心律失常、心力衰竭、休克、低血糖等,正常代谢物质紊乱：酸中毒、高钾血症、低钾血症等,有毒物质积蓄或中毒,内源性中毒：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病、糖尿病、甲亢危象、肾上腺危象等,外源性中毒：药物中毒、有机磷中毒、食物中毒、煤气中毒、酒精中毒、麻醉品中毒等,（二）操作程序,初诊为昏迷,原因判断,能明确原因如中毒、颅外伤、急性脑血管病等,按相应方案处理,保持呼吸道通畅;患者平卧,头向一侧或侧卧;必要时气囊面罩人工呼吸;必要时吸引器吸痰;氧气吸入;纳络酮0.4mgiv(当收缩压20kPa时);快速血糖测定;0.9%NaCl250mlivgtt,血糖4mmol/L(80mg/dl),血糖4mmol/L(80mg/dl),50%GS 40 ml iv,护送去医院,十一、急性脑血管病,（一）诊断依据,急性发病，多见于老年人。以往大多有高血压或心脏病史。大多有偏瘫体征及病理反射。现场条件下各种急性脑血管病的鉴别诊断。,（二）注意事项,急性脑血管病的病因鉴别往往需要CT确定。院前不能使用止血药或扩血管药，否则会造成治疗错误。颅内高压症状为剧烈头痛、恶心、呕吐及视力模糊。昏迷者大多有颅内高压。急性脑血管病合并有很高血压时，不要使用硝酸甘油，因为该药会引起血管扩张，可加重颅内高压而发生危险。急性脑血管病患者伴有昏迷时，按昏迷和急性脑血管病两项操作程序进行处理。,(三)操作程序,初诊为急性脑血管病,氧气吸入,(无颅内高压症状),(有颅内高压症状 ),20%甘露醇250ml iv gtt（快速）,0.9NaCl 250ml iv gtt,选用： 呋塞米20mg iv 地塞米松5mg iv （无溃疡病史时）,护送去医院,十二、癫痫发作,（一）诊断依据,常有意识丧失，强直性肌肉痉挛、抽动，口吐白沫，瞳孔扩大、对光反射消失。常有反复发作病史。需与昏厥、癔病、梅尼埃综合征、偏头痛相鉴别。,（二）注意事项,安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀释会发生沉淀，所以使用时不能稀释，应直接静脉推注。癫痫可分为原发性和继发性，现场治疗基本相同，但院内治疗有很大差别，预后也不同。不能因为症状相同而误认为都是原发性癫痫，在处理中切勿掉以轻心。,(三)操作程序,初诊为癫痫,患者卧位，头偏向一侧;保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，,如有外伤史，按相应方案处理,地西泮1020mg iv或im，吸氧,护送去医院,十三、高血压危象,（一）诊断依据,原有高血压、肾炎、妊娠高血压综合征等病史之一。突然出现剧烈头痛、头晕、心悸、视力模糊等症状，甚至抽搐、一过性失语或瘫痪等。血压急剧上升，舒张压超过16kPa。,（二）注意事项,硝苯地平必须含服才能速效。快速降压治疗以舒张压降至13.3kPa为宜。高血压合并急性脑血管病时，不宜使用硝酸甘油。,(三)操作程序,初诊为高血压危象,硝苯地平 10mg 舌下含服,(当收缩压29.2kpa或舒张压16kpa时),硝酸甘油5mg加入0.9%NaCl 250ml iv gtt,护送去医院,十四、呼吸困难,（一）诊断依据,患者自感呼吸费力，有窒息感。呼吸频率、深度、节律异常。病因及分类。,肺源性,气道障碍,呼吸道疾病：支气管炎、哮喘等,气管：支气管阻塞：气道异物、急性喉梗阻等,肺泡换气障碍,肺泡膨胀障碍：气胸、胸膜病变、肺不张等,肺泡气体弥散障碍：肺水肿、肺炎、肺栓塞、肺结核等,心源性,心力衰竭：急性左侧心力衰竭等,其他：心律失常、心包疾病等,非心源性,神经精神性：癔病、急性血管意外病,中毒性疾病：各种中毒,非肺源性,（二）注意事项,大多数患者可知道病因或同时有其他症状，应同时治疗处理。在每分钟呼吸少于12次时，才用呼吸兴奋剂如可拉明、洛贝林。,操作程序,初诊为呼吸困难,置坐位，头部稍后仰；必要时吸引器吸痰，或气囊面罩人工呼吸血氧饱和度监测，严重低氧血症者气管插管呼吸机辅助呼吸,氧气吸入,0.9%NaCl250ml iv gtt尼可刹米（可拉明）0.375g iv洛贝林3mg iv，必要时可重复,护送去医院,十五、哮喘发作,（一）诊断依据,自感呼吸困难、焦虑。可有端坐呼吸、出汗、口唇发绀、心率增快、两肺满布哮鸣音等症状和体征，合并感染时肺部有湿啰音。既往大多有肺病、心脏病病史。,（二）注意事项,哮喘有肺源性和心源性之分。此处的操作程序适于治疗肺源性哮喘，心源性哮喘处理见急性左侧心力衰竭。肾上腺素治疗哮喘时可在合谷穴注射，适用于40岁以下、无心脏病病史的患者。,(三)操作程序,初诊为哮喘发作,保持呼吸道通畅；必要时气囊面罩或气管插管人工呼吸；必要时吸引器吸痰；氧气吸入12L/min,选用：沙丁胺醇气雾剂吸入（未用过者）；地塞米松10mg iv;氨茶碱0.25g（或二羟丙茶碱 0.25g ）加25%葡萄糖溶液20ml iv ; 0.1% 肾上腺素0.51ml 合谷穴注射,0.9%NaCl250ml 加氨茶碱0.25g（或二羟丙茶碱0.25g）iv gtt,护送去医院,十六、气胸,（一）诊断依据,有外伤或肺病病史。自感胸痛、胸闷、呼吸困难。检查发现患侧胸部饱满，颈部气管偏向健侧，胸部叩诊为过清音，呼吸音减弱或消失。,(二)操作程序,初诊为气胸,置坐位；氧气吸入血氧饱和度监测,有胸部外伤伤口时，伤口上敷料覆盖后再用塑料布覆盖，三角巾包扎封闭伤口,紧急时用60ml注射器抽气或胸腔闭式引流（在患侧第二肋间锁骨中线）,护送去医院,十七、大咯血,（一）诊断依据,大多有肺结核、支气管扩张、肺癌、血液病、风湿性心脏病病史。咯出血为鲜红色，可带有泡沫。咯出血500ml以上为大咯血。注意与呕血鉴别。,（二）注意事项,安慰患者不能烦躁，尽量咳出血液，极其烦躁者用安定肌内注射。,(三)操作程序,初诊为大咯血,置病侧在下方，侧卧位或半卧位；保持呼吸道通畅,氧气吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt地西泮10mg im （呼吸减慢，昏迷时禁用）；立止血（Reptilase）1KU iv ;酚磺乙胺0.25g 加入补液中,患者窒息时使用吸引器吸痰，清除口、咽部血块；必要时气囊面罩或气管插管人工呼吸,与接收医院急诊科联系,护送去医院,十八、严重过敏反应,（一）诊断依据,有过敏原接触，如青霉素、磺胺类药物等。有头晕、胸闷、呼吸困难、皮疹、发热、疲乏等表现，甚至昏迷、心脏停搏。,(二)操作程序,初诊为严重过敏反应,(收缩压12kpa),(收缩压12kpa),0.9%NaCl250ml iv gtt; 地塞米松5mg iv,0.1%肾上腺素（小儿0.01mg/kg ，最大剂量0.3mg；成人0.51mg ）iH;氧气吸入,建立静脉补液通道0.9%NaCl 250ml iv gtt;地塞米松10mg iv,与接收医院急诊科联系,护送去医院,十九、上消化道出血,（一）诊断依据,有胃或十二指肠溃疡、肝硬化、食管静脉曲张、食管或胃肿瘤病史之一。常有恶心、心慌等前驱症状，呕血时无泡沫，有头晕、乏力、心悸等症状。呕吐物呈咖啡色，有时呈鲜红色，大便呈黑色、柏油样。出血量多时可有休克表现。注意与咯血鉴别。,(二)操作程序,初诊为上消化道出血,0.9%NaCl 250ml iv gtt地西泮10mg im,酚磺乙胺0.25g加入补液中;立止血1KU iv留置胃管、冰盐水洗胃,护送去医院,二十、眩晕,诊断依据,有自身旋转或周围物体绕自身旋转感觉，不敢睁目，不敢转头，只得静卧。意识清楚。,（二）注意事项,眩晕最常见为耳源性，一般预后较好。少见为中枢性，尤其是小脑出血可迅速导致患者死亡，应特别引起警惕，因此不要使用丹参之类活血药物。,(三)操作程序,初诊为眩晕,50%葡萄糖溶液40ml 加维生素B60.1g iv;地西泮5mg im,护送去医院,二十一、中毒,（一）诊断依据,有明确的中毒病史，如一氧化碳吸入、服农药、药物或酒精过量，或摄入、接触其他化学品等。临床表现为表情兴奋或抑制，有脉搏、呼吸、血压变化，甚至心脏停搏、呼吸骤停。,（二）注意事项,尽可能取到毒品的实物，并与患者一起送往医院。,(三)操作程序,初诊为中毒,0.9%NaCl250ml iv gtt氧气吸入,酒精、食品中毒,有机磷中毒,一氧化碳中毒,吸毒品,压舌板刺激咽部催吐；表情抑制者使用纳洛酮0.4mg iv ; 表情兴奋者使用地西泮10mg iv,若为食用可催吐，接触时脱去衣裤；阿托品的用法：轻者2mg iv中者 4mg iv 重者 10mg iv,迅速将病人脱离现场；保持气道通畅；纳洛酮0.40.8mg iv;加大吸氧流量(6L/min),送高压氧舱,纳洛酮0.40.8mg iv;对症治疗,护送去医院,二十二、中暑,（一）诊断依据,有高温环境。明显乏力、头昏、口渴、出汗多等症状。血压、脉搏、呼吸等生命体征有变化。,(二)操作程序,初诊为中暑,使患者离开高温环境,氧气吸入；口服盐汽水；冷敷,纳洛酮0.4mg iv;抽搐者：地西泮10mg iv;呼吸慢者：尼可刹米0.375g iv 或洛贝林3mg iv,护送去医院,二十三、淹溺,(一)诊断依据,有淹溺史。脸色青紫、口鼻腔充满泡沫、肢体冰冷、胃内积水而上腹胀大，可能心跳停止。,（二）注意事项,淹溺者因喉头痉挛肺内很少有积水，所以用倒水的方法只会浪费宝贵的时间。若患者心脏停搏（心跳停止），在清除口鼻泥沙污物后应立即进行心肺复苏抢救。,（三）操作程序,初诊为淹溺,迅速用纱布清除口鼻泥沙污物,心脏停搏、呼吸停止者立即进行CPR,护送去医院,二十四、电击伤（触电）,（一）诊断依据,有触电或电击史。患者皮肤有不同程度的灼伤，与周围组织分界清楚，有两处以上的创口，一个进口，一个或数个出口。有惊吓、头昏、心悸等症状，甚至心脏停搏、呼吸停止。,（二）操作程序,初诊为电击伤,立即用木棍等非导电物体切断电源,心脏停搏者按相应方案处理；无心脏停搏者作局部处理,护送去医院,二十五、急腹症,（一）诊断依据,有急性腹痛，呈持续或阵发性，或持续疼痛阵发加剧，以及腹部体征。有可能造成急腹痛的原因。鉴别诊断。,（二）操作程序,初诊为急腹症,0.9%NaCl250mlivgtt;阿托品0.5mg皮下注射或im;针刺足三里、合谷穴,护送去医院,二十六、外伤,（一）诊断依据,有明显外伤史。检查有软组织挫伤、裂伤或骨折、严重时生命体征有变化。,（二）注意事项,外伤者若心脏停搏应先给予心脏复苏处理。严重多发外伤者的现场处理时间不要超过15min，可边运输边抢救。有铁器等异物刺入体内，不能在现场拔出。若刺入物过长，应设法锯断，锯时要注意患者的生命体征。有脏器外露者不要回纳，用无菌纱布包扎。有断肢（指）者，把离肢（指）包好随车送往医院。,（三）操作程序,初诊为外伤,若有出血应立即止血,用三角巾包扎伤口,骨折时用固定器材（夹板、负压气垫、钢丝夹板、颈部固定器等），必要时用止痛喷剂,强痛定 0.1g im；或度冷丁50mg im,出血时多给予0.9%NS 250ml iv gtt休克时快速补液抗休克,特别注意搬运脊柱损伤伤员,护送去医院,二十七、颅脑外伤,（一）诊断依据,有头部外伤史。鉴别诊断如下：（1）出现眼眶皮下淤血（熊猫眼）多为前颅凹骨折，鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折，耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。（2