手卫生规范与安全输液管理

手卫生规范与安全输液管理,张洁,洗手的必要性,90%的工作需经医务人员的手来完成 国外报导：医院感染80%是由手引起的 国内资料统计：医院感染30%由手传播,医院感染的3种主要传播途径,接触传播,飞沫传播,空气传播,洗手可以切断传播途径,冰山图-标准预防原理,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。 很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。,10-15%AIDS明确诊断,85-90%AIDS感染者未被诊断,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,请问大家:有没有人在家会使用六步洗手法来洗手呢?,主要包括,1、公共场所回来后！（包括：下班后，逛商场 超市后，放学后等）2、儿童一起玩耍后！（包括在游乐场、和朋友 家小孩玩耍后等）3、入厕前后！4、接触钱币后！5、家里大扫除后！6、做饭前！其他情况：接触宠物后，打喷嚏、咳嗽后， 吃饭前，用完电脑后，处理垃圾后等。,在什么情况下，我们下班后在家 也需要六步洗手呢？,暂居菌 Transient Flora,又称为污染或非种植菌落 不能在干燥的皮肤上繁殖 通过洗手（机械作用）可以很容易地移除 通常在皮肤上的生存时间不长 是造成医院感染的主要病原菌,真皮,暂居菌,角质层,常居菌 Resident Flora,又称为种植菌落，存在与皮肤较深层 不易被机械的擦洗清除 数量长时间保持稳定 人体皮肤的永久居民 较少成为院感致病源 凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等,真皮,常居菌,角质层,医务人员手卫生概述,.病人容易发生医院感染.自己容易携带病菌、患病.带给自己的家人、朋友，如果他们免疫力低下时就 可能发病.,如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？,严格实施正确的洗手规则可减少医院感染2030,洗 手,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济法,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？,手卫生洗手的重要时刻,接触病人前后：握手，抚摸患儿的额头搀扶病人移动进行物理疗法把脉、测血压、胸部听诊、腹部触诊，记录ECG,您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？,进行清洁/无菌操作的情况：帮助病人清洁口腔、滴眼药水清洁创面、伤口换药、皮下注射静脉插管、导尿管插管准备食物，配药,您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？,接触病人的体液：清理创面，换药，皮下注射插管或拔管清理尿液、粪便、呕吐物，和操作一些污染物（绷带、餐巾、尿垫），清洁可见的固体污染物（床单、厕所、尿盆、便盆和医疗设备）,您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？,接触病人环境后：在病人下床时换床单调节静脉滴注速度监测仪报警扶床把手，依靠床边或床边桌清洁床边桌,您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？,手卫生5个重要时刻,接触患者周围环境后,体液暴露后,进行无菌操作前,接触患者后,接触患者前,手卫生设施与方法,手卫生设施 洗手方法 卫生手消毒方法 外科洗手方法 关于手套,外科洗手,洗手,卫生手消毒,是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。,是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。,是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。,手卫生 （ Hand Hygiene）,院内洗手分型,病床旁,环境处理车,治疗车,病房外,手消毒剂建议使用区域,Hand washing,白大褂是首选甩手运动第二,医护人员最常使用的错误的干手措施,大部分医护的手确实是用白大衣的背部擦干的！,正确的干手措施,关于手套,有可能接触病人血液,体液的护理操作时,必须戴手套手套种类：1. 无菌乳胶手套 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套2. 清洁一次性使用乳胶手套 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套3. 一次性使用薄膜手套4. 卫生胶手套,手卫生的基本要求,1、手部指甲长度不应超过指尖。2、手部不应佩戴戒指、不应佩戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。3、医务人员洗手时，应彻底清洗容易被微生物污染的部位如指甲、指尖、指甲缝、指关节等。4、医务人员的手未见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。5、医务人员手消毒时，取适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。,在日常诊疗工作中，医务人员手消毒时应注意以下几点：,1. 如果手被感染性物质污染以及直接为传染性疾病患者进行检查、治疗、护理或处理传染性患者污染物之后，应先用流动水冲洗，然后使用手消毒剂消毒双手；2. 进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手或进行手消毒；戴手套并不能替代洗手或手消毒。3.一次性无菌手套不得重复使用。,医务人员手卫生效果监测,被检者双手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子，在手指屈面从指跟到指端往返涂抹擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子。而后将棉拭子接触操做者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。,手消毒效果应达到哪些要求？,(1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/ cm2。(2)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。,这些实例你会觉得很熟悉,实例1某护士 为患者做好处置 后，还没来得及 洗手手机来电便 接起了电话,实例2 某护士 没能按要求的做 到处置一位患者 一洗手,这些实例你会觉得很熟悉,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,上面实例的发生很大一部分原因是临床护理工作繁忙，工作量大，如何在忙碌的时候做好手卫生呢？,工作忙时如何做好手卫生,负责病人数量多、工作量特别多的部门，使用速干手消毒剂，具有洗手无可比拟的优势。 速干手消毒剂具有作用快速、杀菌效果好、使用方便，可以节约医务人员大量的工作时间，提高工作效率。更重要的是，手卫生使用速干手消毒剂，可以不受水源、水池、场所等限制，尤其是当医务人员的没有受到患者血液、体液等明显污染时，使用速干手消毒剂就可代替洗手。,健康在你手中,请及时清洗你的双手,安全输液,我国输液治疗现状,输液治疗量大人力不足药物治疗复杂性增加输液器具的使用欠规范输液安全意识有待提高行业标准制定滞后、人员培训不到位全国部分医院已率先成立静疗队伍，学习、掌握输液基础知识，积累经验大部分医院输液配制由护士承担,选择静脉,治疗的考虑：1.选择合适的静脉：能容纳输液量的输入及提 供必需的血液稀释2.根据病人治疗方案,疗程有多长3.病人对以前治疗的反应应避免：关节部位 已损伤的部位 新近穿刺过的静脉之下的部位 下肢末端 受限制的部位,最佳静脉的条件,富有弹性、易于触及、充盈良好完整、有弹性的皮肤支持柔软、直、不易滑动,在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度与粗细。并满足静脉输液治疗。,导管选择的标准,影响导管选择的因素,不同部位血管的回血流量：手背及前臂静脉1 - 95ml/min肘部及上臂静脉100 - 300ml/min锁骨下静脉1000 - 1500ml/min上腔静脉2000 - 2500ml/min,静脉输液工具的应用时间,头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管,2-4 Hours小于6天1-4 Weeks2-4 Weeks - 1Year2-4 Weeks,静脉套管针型号的临床选择,18G,20G,22G,24G,套管针与头皮针应用时的区别,头皮钢针,根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次4h的静脉输液治疗。静脉推注或滴注持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养液、pH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/l的液体药物时，避免使用头皮钢针，已防止发生渗出引起的组织坏疽。避免使用下肢血管进行穿刺头皮钢针可用于患者单次采取血标本,PICC,CVC,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,400mOsm/L,治疗方案算渗透压值,查 药物手册若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用,导管何时应冲管?,导管置入后立即冲管每次药物输注前后多重药物输注间歇流速变化持续输液到间歇输液采血前后,用药安全,在给予溶质浓度高的药物：（脂肪乳）、血及血制品（各类血细胞、蛋白）应及时给予生理盐水脉冲式冲管 需要输注时间较长的药如：（高营养、三升袋），输液期间至少每隔8 h 用生理盐水脉冲式冲管1 次。,SAS冲封管,封管法,脉冲式,+,输液治疗的维护和管理,穿刺点透明辅料部需要经常更换，对成人和青少年来说每周更换1次辅料附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处断开应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换,P 37-39,输液治疗的感染控制和护理安全,从静脉导管采血会增加导管相关性感染和导管堵塞。由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快，超过血管的应激能力或长时间滴入血管，导致内皮细胞破坏致化学性静脉炎导管材料的性质是影响输液致血栓性静脉炎发生和严重程度最重要的因素。,P 47-51,输液治疗的感染控制和护理安全,静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率，降低导管相关性并发症的发生率尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管内壁的刺激为减少针刺伤的发生，选用防针刺伤的穿刺器具使用手套不能代替洗手,P 4-5,静脉输液并发症:21%的外周静脉输液病人都会发生不同的并发症,62% 皮下血肿27% 药物外渗6% 静脉破裂损伤2% 留置管道脱落2% 表浅静脉炎0.5% 静脉渗血0.5% 局部过敏反应,皮肤消毒,穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒用于穿刺部位皮肤消毒：乙醇、氯已定、络合碘、碘酊对于年龄小于2个月的婴儿不建议使用氯已定消毒皮肤避免对新生儿使用碘酊，因对新生儿甲状腺有潜在影响以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦，消毒面积不小于5cm 5cm(如用无菌辅料覆盖穿刺部位，其消毒面积应不小于无菌辅料面积）,药物因素,pH值7.35-7.45 低于7.35为酸性,随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加 高于7.45为碱性,当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时,药物产生沉淀能堵塞导管 药物pH值超过此范围都可以干扰血管内膜正常代谢和机能,临床常用药物的酸碱度,酸性药物甘露醇4.56.5 长春新碱3.55.5阿托品3.55.5 环磷酰胺4.56.5甲硝唑4.57.0 环丙沙星3.54.6多巴胺3.04.5 尼可刹米5.57.0碱性药物肌苷8.89.1 氟尿嘧啶8.49.2肝素钠5.08.5 甲氨蝶呤7.09.0氨茶碱8.69.3 地塞米松7.08.5,药物因素,渗透压正常血清240-340mOsm/L (描述溶液中颗粒的数量,用于描述渗透压的术语) 等渗溶液240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液 低渗溶液340mOm/L 如10%葡萄糖 研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小 时内造成化学性静脉炎,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 610甘露醇 1098TPN 14005%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,预防血管内膜损害的新观点,实施输液治疗时应使用手套，关注袖口污染考虑设施最大的无菌屏障（消毒直径8cm）预防感染不建议应用持续碘剂抑菌使用密闭、隔水、透气、能吸收、顺应性好的无菌透明敷料,患者因素,不容忽略血流变 缓的因素：偏瘫侧静脉炎发生率高达32%卧床或术后下肢活动少血流缓慢局部包扎与滞动,锐器、危险性废弃物的处理,使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒针头不得回套针帽，折断或弯曲 。不要分离被血液污染的针头和注射器，注射器和针头应一起置于锐器盒中。锐器盒需在装至3/4时封口、更换、避免发生与丢弃锐器有关的损伤。所有生物危险性材料、废弃物和药品应丢弃于恰当的容器内。静脉输液治疗操作时应携带锐器盒。,【导管相关性血流感染的预防】,导管相关性血流感染是指患者使用的中心静脉导管留置 48 小时后发生感染的现象，经导管头端培养出的微生物与患者外周血所分离出的微生物相同，并伴随临床症状。导管相关性感染的处理:如患者突然出现不明原因的发热、寒战，临床上又查不出其他的原因，应考虑导管血行感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端1-2CM做细菌培养（管内带血），同时从对侧肢体抽取静脉血8-10ml做血为抗生素的选择提供依据。,【导管相关性血流感染的预防】,过去一年，血液科行CVC途径 化疗患者共32例，做导管培养15例，培养出腐生葡萄球菌1例，阳性率为6.6