美国非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估

麻醉手术一科鲁会卿,非心脏手术患者的围手术期心血管疾病风险评估ACC/AHA 2014 指南解读,麻醉医生临床上常遇到的问题,有无手术麻醉禁忌症？ 手术麻醉的安全性如何？ 围术期合理用药？,心血管疾病患者非心脏手术,ACC/AHA 2014年修订版,非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 围手术期的治疗 麻醉及术中管理,对患者情况和手术风险的评估,对患者一般情况的评估（病史和查体） 外科手术的风险,术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰 ，如心功能级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄,患者一般评估（病史）,对患者日常生活能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危，但无症状，每天能跑步30分钟的患者，可能不需要进一步评估相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者，应进行更全面术前的评估,明确患者的活动能力,功能状态可用代谢当量（METs）来判断。 一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗 量3.5ml/Kg.min，即为1MET。 优秀10，良好710，中等47，差10METs 10-参加紧张的运动，如游泳、 网球、足球、 篮球或滑雪吗？,肺部疾患糖尿病肾功能损害贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化,重视合并性疾病,对患者情况和手术风险的评估,高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术， 心脏危险 5中危手术: 腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术 心脏危险 = 15低危手术：内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳 腺手术、门诊手术 心脏风险 10，良好710，中等47，差70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 围手术期的治疗 麻醉及术中管理,如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA）严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗,围手术期- CABG或PCI,已用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC） 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予-受体阻滞剂（IB） 应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少65bpm,围手术期-受体阻滞剂的应用,目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB） 有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（aB） 至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（aC） 开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确,围手术期他汀类药物治疗,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 围手术期的治疗 麻醉及术中管理,麻醉及术中管理,麻醉方式和麻醉药物的选择选择静脉麻醉药和吸入麻醉药均合理，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或梗死椎管内麻醉可有效降低术后疼痛，有效降低围术期心血管事件,麻醉及术中管理,术中管理围术期如出现血流动力学不稳定的患者，在尝试纠正措施仍未改善时，可紧急使用经食道超声围术期维