腹主动脉瘤腔内成形术前影像学评估及操作要点

,山西医科大学第一医院 血管外科,王贵明,第三届山西国际血管论坛,2016-7-14,右髂动脉闭塞入路探讨,1,查体：双侧颈动脉搏动（+）左侧桡动脉搏动（-），右侧桡动脉搏动（+），左侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动（+），右股动脉、腘动脉搏动（+-），右侧足背动脉搏动（+）。,61岁男性患者，因右下肢间歇性跛行2年，加重3月就诊。,追问病史，患者半年前体检时发现双上肢血压不对称，左上肢血压70/60mmHg，右上肢血压正常。,既往有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死病史、曾行甲状腺肿物切除。,辅助检查：血常规和肝肾功能检查无明显异常。 血管彩超提示：左锁骨下动脉起始处闭塞，右髂外动脉闭塞。,山西医科大学第一医院 王贵明,2,术前PVL检查提示ABI：右下肢0.7，左下肢0.9,山西医科大学第一医院 王贵明,3,山西医科大学第一医院 王贵明,4,CTA提示：右侧髂外动脉闭塞，左侧髂外动脉开口处中度狭窄，左侧锁骨下动脉重度狭窄。,山西医科大学第一医院 王贵明,5,入院诊断,山西医科大学第一医院 王贵明,6,根据患者的主诉、体检、PVL和CTA检查结果，动脉硬化闭塞症 右髂外动脉闭塞 左锁骨下动脉重度狭窄诊断明确。,考虑到传统旁路手术创伤大，同时患者闭塞狭窄段为短段病变，故拟通过腔内途径行球囊扩张加支架成形术，改善肢体血供，达到微创治疗的目的。,山西医科大学第一医院 王贵明,7,1.左股总动脉左锁骨下动脉翻山开通右髂外动脉,2.左肱动脉左锁骨下动脉右髂外动脉,3.右髂外动脉左锁骨下动脉,山西医科大学第一医院 王贵明,8,左股动脉穿刺，开通左锁骨下动脉行PTA+STENT；多次尝试无法顺行开通右髂外动脉；左锁骨下动脉植入裸支架，左肱动脉“自上而下”操作距离长，导丝、导管作用力无法完全作用于闭塞断面，且易引起支架移位；最终右股动脉逆行穿刺开通闭塞血管段,山西医科大学第一医院 王贵明,9,左锁骨下动脉重度狭窄,山西医科大学第一医院 王贵明,10,左锁骨下动脉植入球扩支架,山西医科大学第一医院 王贵明,11,支架植入后造影左椎动脉显影,山西医科大学第一医院 王贵明,12,右髂外起始闭塞髂内显影,山西医科大学第一医院 王贵明,13,逆穿右股动脉,山西医科大学第一医院 王贵明,14,逆穿造影剂挂壁,山西医科大学第一医院 王贵明,15,球扩右髂外动脉,山西医科大学第一医院 王贵明,16,再次球扩右髂外动脉,山西医科大学第一医院 王贵明,17,夹层形成,山西医科大学第一医院 王贵明,18,远端造影剂瘀滞,山西医科大学第一医院 王贵明,19,植入支架,山西医科大学第一医院 王贵明,20,支架内球扩,山西医科大学第一医院 王贵明,21,支架内球扩后再次造影,山西医科大学第一医院 王贵明,22,破膜后裸支架覆盖,山西医科大学第一医院 王贵明,23,最终结果,山西医科大学第一医院 王贵明,24,1.观察2.放置裸支架3.放置覆膜支架,山西医科大学第一医院 王贵明,25,经对侧股动脉顺行开通,优点,缺点,避免同侧股动脉开通难以回到主动脉真腔，或造成主动脉壁内夹层,如果术中出现血栓，可以方便留置溶栓导管溶栓,术后压迫止血不影响患侧肢体血流,若对于手术效果担心，可暂时留置动脉鞘，以备进一步处理,操作距离相对较长，导丝导管操控难度增加,本例患者多次尝试顺行开通，不成功；不得已改为逆行开通,山西医科大学第一医院 王贵明,26,同侧股动脉逆行开通,优点,缺点,操作距离近，开通力量利于传导，易于控制导丝、导管方向,不易进入真腔，建议彩超引导下穿刺股动脉,易造成动脉穿孔或内膜下通过，逆撕主动脉内膜造成主动脉段长段夹层,山西医科大学第一医院 王贵明,27,髂动脉较扭曲，真腔内操作时导丝易贴壁进入内膜下，通过病变段后必须手推少量造影剂证实导丝是否位于腹主动脉真腔内。,髂动脉位于盆腔，周围无坚韧肌肉组织包裹，球扩时不宜选择尺寸过大的球囊，如为内膜下通过，更应减少球囊尺寸，如出现夹层，应使用裸支架帖附。,如病变靠近腹主动脉分叉，髂动脉段血管支架释放时，要防止支架超过腹主动脉分叉影响对侧髂动脉血流。,山西医科大学第一医院 王贵明,28,跛行消失,术后3天出院,山西医