何平凶险性前置胎盘

1,广州市妇女儿童医疗中心 何 平,凶险型前置胎盘 pernicious placenta previa,2,凶险型前置胎盘,定义 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入 1993年Chattopadhyay等首先提出,3,病因（ Etiology ）,目前尚不清楚不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入,4,流行病学特征,1993 年 Chattopadhyay 等首次报道 瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%胎盘植入发生率为1:2500(2002年美国妇产科医师协会)2006年胎盘植入发生率为1:210(2008年Stafford),5,分 型,A:Marginalplacenta previa. B:Partialplacenta previa. C:Completeplacenta previa. Marginalplacenta previa:The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os,the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is not increased.,6,临床特点,既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应警惕！影像学证据：胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入,7,胎盘植入分类,按植入的面积 分完全性和部分性胎盘植入根据绒毛植入的深浅分3种: 侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘绒毛侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔,8,9,10,Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium,11,影像学检查,超声检查 黑白超声 彩色多普勒超声 三维多普勒超声 既往剖宫产的孕妇，孕20周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处磁共振成像(MRI),12,超声特征,黑白超声表现: 胎盘后低回声区消失胎盘后低回声区不规则膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。局部团块突向膀胱胎盘内出现“干酪”样无回声区,13,超声特征,彩色多普勒超声为:广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。伴湍流 收缩期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV)15cm/s的血池膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘周围血管明显扩张,14,15,超声特征,胎盘植入三维多普勒超声表现: 正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰侧面观胎盘部位血管丰富侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱三维多普勒超声敏感度可达100%，特异度可达 85%，阳性预测值达88%，阴性预测值则达100% 局限性:不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度,16,磁共振成像检查,特征性表现: 为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度、T2 加权相上出现黑色条带MRI诊断 前置胎盘敏感度为88% ，特异度为100% 对于怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高诊断准确性，即首先使用超声诊断，如果诊断不明确则采用 MRI诊断,17,磁共振成像检查,18,对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入 MRI 检查可能具有一定优势MRI对组织分辨率高、对血流敏感、能够明确胎盘与子宫的关系，但是尚无确切证据表明 MRI优于超声检查,19,生物化学检查,检测孕妇血清甲胎蛋白( AFP) 筛查推测：胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的异常从而导致胎儿产生的甲胎蛋白进入母体血液循环，因此，孕妇血清 AFP 明显升高，在排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入该方法简单无创，但特异度不高，仅可作为筛查手段,20,处 理,需要产科、影像检验、血库、ICU等多学科协作遵循个体化原则 根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活，是否临产等因素综合判定,21,处 理,期待治疗原则与一般性前置胎盘类似终止妊娠时机： 期待至妊娠 37 周以后（英国2005 年指南） 在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠,22,处 理,终止妊娠方式：剖宫产术凶险型前置胎盘患者，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入则择期剖宫产孕产妇及围生儿预后更好,23,术前准备,术前超声评估手术风险：包括胎盘主体部附着位置，前壁附着的范围及高度，下段附着部的厚度，脐带根部附着的位置，是否有胎盘植入的超声征象必要时核磁进行确诊,24,术前准备,做好输血准备，准备纤维蛋白原和凝血酶原复合物儿科会诊，做好新生儿窒息复苏的准备麻醉科会诊，术前中心静脉插管，建立充足的静脉补液通道与家人交代病情以取得积极配合治疗,25,术中注意事项,腹部切口宜选择下腹正中纵切口当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤 可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限 术前通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入,26,子宫切口宜选择在胎盘较薄处或者选择子宫体部切口避开胎盘术中需仔细检查胎盘附着部位 完全植入性前置胎盘：应考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝