PPH在基层的应用

PPH在基层医院的应用,诸暨市第四人民医院 金成,PPH手术Procedure for Prolapse and Hemorrhoids “针对脱垂和痔的治疗方法”,痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团 1975年，Thomson，首次提出肛垫学说 核心：正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一圈纤维结缔组织，称之为“肛垫”，它与肛门括约肌一起，协助肛门的闭合和节制排便。,1994年，Lorder等提出肛垫下移学说正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。,针对这一新的理论和学说，1998年意大利 Longo提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗,期内痔和脱垂的新方法(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)，,传统手术方式 外剥内扎术，疗效确切，但术后肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，部分手术病人出现：肛门失禁、肛管狭窄等并发症。,手术原理 在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置，不再脱垂。同时，由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断 ，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。,内痔程度分级 有显著的痔血管，没有脱出 脱出，能自行复位 脱出，需手法复位 长期脱出，手法不能复位,大多数、或度痔可以采用痔胶圈套扎术，简单，有效。其他方法包括硬化疗法、红外线凝固、双极电凝和冷冻疗法。,PPH适应证：,1、环状脱垂的、度痔，反复出血的度内痔2、导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂3. 一般不用于孤立的脱垂性内痔。,禁 忌 症,1. 一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等2. 恶性肿瘤晚期病人；3. 吻合器手术治疗大型外痔无效 ；4.既往行PPH手术,PPH术前准备：,1. 一般准备：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；2、肠道准备：术前日晚口服药物清洁肠道，或术日晨灌肠；3、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，术日晨禁饮食。,操作过程：,1、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；2、常规消毒、铺巾，留置导尿管；3、扩肛后，将PPH手术配套的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，充分显露痔上粘膜；3、在齿状线上约4cm 处，用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做1圈或2圈粘膜下荷包缝合； 4、若行双荷包缝合，其间距应在1.01.5cm左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。,4、将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。5、适度牵拉荷包线，旋紧吻合器，6、击发吻合器，静待30秒。将吻合器旋松后移出，检查切除粘膜的完整性。7、检查吻合口，有活动性出血的部位必须用3-0可吸收线8字缝扎止血。8、 创面压迫碘仿纱条（石蜡油纱条），以利伤口止血、愈合。,注意：,粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道；,PPH术后处理,1、重点观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。2、对尿潴留、疼痛等给予相应处理。3、术后当天给予静脉补液和抗生素。4、手术当日禁食，次日起开始半流质饮食，应避免刺激性食物,PPH术的优点：操作简单，时间短，出血少； 术后控便能力不受影响；由于肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不需换药，没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快的恢复正常的生活。 （4）对一些大型的、复杂性的混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，PPH显示了其独特的治疗优势。趋势：PPH痔切除术现在应用的越来越广泛,缺点：痔疮吻合器，价格较贵；既往行PPH手术后复发病例，不主张再次行PPH手术。,常见的并发症主要有：尿潴留，男性多于女性，腰麻、术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关；肛门部疼痛：手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，持续时间短下腹痛：发生几率1/5，发生机理尚不明确，可能与腰麻和肠道的牵拉反射有关；出血：较常见，主要位于吻合口部位，大部分出血较少，不需特殊处理。有报道部分患者因搏动性出血引起失血性休克。预防方法吻合后认真检查吻合口；另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少；,少见可能严重的并发症包括直肠阴道瘘、肛门狭窄、手术后大出血、肛瘘、肛周感染、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。 ，避免前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，可用手探查阴道。,应注意以下几个问题：,荷包缝合线应在齿线以上约4cm处，吻合口在齿线状线12cm为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；, 肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包；相反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝合；,手术后注意事项,（1）出院后要