急性肺栓塞诊断治疗2015版

重庆市急救医疗中心张 杰,肺栓塞诊断治疗（2015版） （pulmonary embolism，PE）,1,名词与基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,2,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,3,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大面积PTE(massive PTE): 1、休克或低血压 2、SBP3天、久坐不动、老龄、静脉曲张、,6,VTE常见获得性危险因素,7,栓子的来源和性质(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。,8,血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,9,病理及病理生理(1) 急性巨大肺栓塞 (2) 急性次巨大肺栓塞(3) 中等肺栓塞(4) 小肺动脉栓塞,10,1血液动力学改变：,急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高；肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mmHg，右心室充盈压升高，心脏指数下降；肺血管床面积减少50%70%时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%时可导致猝死。,急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。,2、右心功能改变,肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过FrankStarling机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40 mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。,3心室间相互作用,右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。,4呼吸功能改变,急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，约1/3的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。,病理转归,1）血栓溶解2）机化3）再通4）肺动脉内血栓形成5）肺梗死6）出血性肺不张7）. 深静脉血栓反复脱落再栓塞,16,症 状1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10可发生休克。6.腹痛：腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐 10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%,17,体 征,18,（一）肺部体征,呼吸频率增加紫绀细湿罗音、 哮鸣音胸膜炎 、胸水体征肺野血管杂音肺实变 肺不张征,19,（二）心血管体征,心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大 下肢水肿,20,实验室检查,21,1、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。2、生物标记物：肌钙蛋白升高（12%44%）,22,低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D二聚体水平正常，仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。,3、D-二聚体(D-dimer,D-D) 检测,D-D 检测作为PE 的首选筛选试验。 D二聚体强阳性：ELISA：500ug/L D二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。,24,D二聚体的特异度随年龄增长而降低，80岁以上的患者降至约10%。建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D二聚体的评估价值。年龄校正的临界值(50岁以上为年龄x10 g/L)在保持敏感度的同时，特异度从34%46%增加到97%以上。,4、动脉血气,1、低氧血症2、低碳酸血症3、P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg 肺血管床堵塞1520% PaO2可50% PaO2 50mmHg,26,5、心电图检查,大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、14的波改变和段异常最典型的是征其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义,27,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导II导III导,28,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,29,血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏,30,6、胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,31,肺栓塞后胸部 X 线片示右心缘旁契形阴影患者，男 36 岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。,32,巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出3.ECG示：S1Q3T3,33,胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张),34,肺梗死的临床表现：1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2. 阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形阴影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,35,特殊影像学检查,超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束 CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）,36,超声心动图,37,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,38,螺 旋 CT、电 子 束 CT,39,螺 旋 CT、电 子 束 CT,敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 - 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 - 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,40,肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门,41,CT肺动脉造影（CTPA）,42,CTPA征象,直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,主肺动脉内骑跨血栓,44,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,45,完全型充盈缺损,46,轨道征,47,新鲜血栓CTPA直接征象,马鞍征,膨松样,轨道征,心腔内血栓,蜂巢征,漂浮征,新鲜血栓CTPA直接征象,肺栓塞肺梗死CTPA间接征像,肺梗塞病理： 12天 ： 肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张， 镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。 3 -7天 ： 肺组织坏死形成空洞. 1-3 周 ： 后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。,马赛克征,肺梗塞（出血实变）,肺梗塞（空腔形成）,PE,肺 动 脉 造 影 （PAA）,51,肺 动 脉 造 影 （PAA）,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象 间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；,52,肺动脉造影,53,核 磁 共 振 MRI,54,核磁共振 MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示可用于检测无症状的下肢,55,自旋回波(SE)肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号,.,MRI,EBCT,肺栓塞磁共振（MRI）检查,核素肺通气/灌注显像,57,核素肺通气/灌注显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；,58,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞患者肺通气显像影（正常）,肺栓塞灌注显像与通气显像图,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞,59,肺血栓栓塞症诊断,60,肺血栓栓塞症诊断,诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊（1）肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；（2）肺核素通气灌注显像高度可疑；（3）肺核素通气灌注显像中度可疑彩色Doppler检查发现下肢DVT；（4）临床表现高度可疑彩色Doppler检查发现下肢DVT； 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”,61,临床可能性评估,62,临床可能性评估,63,初始危险分层,64,对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30 d病死率)。主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压80mmHg，心脏指数2.0L/min。 4.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。,76,急性右心衰竭导致的心输出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治疗极其重要。临床证据表明，积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者，给予适度的液体冲击(500ml)有助于增加心输出量,77,在药物、外科或介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性变力性作用可改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和(或)多巴胺对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者有益，但心脏指数超过生理范围可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对急性肺栓塞伴休克的患者有益。,78,血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。 吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液动力学状态和气体交换。,79,急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症，低氧血症通常在吸氧后好转。当给予机械通气时胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定的急性肺栓塞患者的右心功能。因此，机械通气时呼气末正压要慎用，应给予较低的潮气量(约6 ml/kg去脂体重)以保持吸气末平台压力30 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)，尽量减少不良血液动力学效应。,80,PTE 溶 栓 治 疗,81,溶栓治疗优点,溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,82,溶栓药物与用法：,1.尿激酶用法20000 IUkg12 h1静脉滴注。 2.rtPA成人50100 mg持续静脉滴注2 h，体重2 min，30 min后重复推注18 mg。也有研究推荐rPA 18 mg溶于50 ml生理盐水静脉泵入2 h，疗效显著优于静脉推注rPA和静脉尿激酶的疗效。,84,溶栓禁忌证,(1)绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。(2)相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。,85,溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，肺梗死的发生率低，即使发生也相对较轻。急性肺栓塞溶栓治疗的主要目的是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，减少慢性血栓栓塞性肺高压的发生。急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在614 d内溶栓治疗仍有一定作用。,86,溶栓注意事项,(1)溶栓前应行常规检查，血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料对比判断疗效。(2)备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rtPA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。(4)使用rtPA时，可在第1 h内泵入50 mg，如无不良反应，则在第2 h内序贯泵入另外50 mg。溶栓开始后每30 min做1次心电图，复查动脉血气，严密观察生命体征。,87,溶栓注意事项,(5)溶栓治疗结束后，每24 h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12 h(每天给药2次)，或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24 h(每天给药1次)。,88,溶栓疗法的并发症,（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。 1）3种溶栓药大出血的发生率相似，大约为5%- 7%，致死性出血约为l%。 2）最严重的是颅内出血，为1 .2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。 3）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。（二）溶栓药其他副作用： 发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。,89,溶栓治疗特别提示1.治疗中应避免创伤性监测。2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，4.严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。5.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。6.溶栓疗法结束后24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。,90,抗 凝 治 疗 给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发。,91,（一）肠道外抗凝剂：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。,抗凝治疗时机,92,普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparininduced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酐清除率50%，或血小板计数100109/L，应立即停用，一般停用10 d内血小板数量开始恢复。,96,97,(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性，其峰值应在最近一次注射后4 h测定，谷值应在下次注射前测定，每天给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.61.0 IU/ml，每天给药1次的目标范围为1.02.0 IU/ml。,98,(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是选择性Xa因子抑制剂，2.5 mg皮下注射，每天1次，无需监测。其清除随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。严重肾功能不全(肌酐清除率30 ml/min)的患者，可造成磺达肝癸钠体内蓄积而增加出血风险，应禁用。中度肾功能不全(肌酐清除率3050 ml/min)的患者应减量50%。,99,（二）口服抗凝剂,(1)华法林：根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识，不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d以上，当国际标准化比值(INR)达到目标范围(2.03.0)并持续2 d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。,100,(2)非维生素K依赖的新型口服抗凝药：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。,101,(三)抗凝治疗时程,1有明确诱发危险因素的急性肺栓塞：,一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗，可诱发VTE，称为有明确诱发危险因素的急性肺栓塞。此类患者，如已去除暂时性危险因素，推荐口服抗凝治疗3个月。,2无明确诱发危险因素的急性肺栓塞,无明确诱发危险因素的急性肺栓塞患者的复发风险较高，应给予口服抗凝治疗至少3个月。此后，根据复发和出血风险决定抗凝治疗时程。,3肿瘤合并急性肺栓塞：,活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，最初12个月的复发率约20%，肿瘤患者发生急性肺栓塞后应接受长期抗凝治疗。随机试验显示，DVT合并肿瘤患者给予达肝素(前46周200 IU/kg每日1次，随后减量为75%初始剂量维持至6个月)比华法林更能有效预防VTE复发52，建议给予VTE合并肿瘤患者至少36个月的低分子量肝素治疗。6个月后给予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期，即应长期给予低分子量肝素或华法林治疗。,4长期抗凝治疗的药物选择：,大部分患者可长期应用华法林，