食管癌的综合治疗

食管癌多学科综合治疗,商洛市中心医院肿瘤诊治中心,陈绪阳,2015-2-6,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话主讲内容,食管癌复发模式及对策,食管癌多学科综合治疗的思考,食管癌分段、分期治疗原则,食管癌手术、放疗、化疗的细节,食管癌综合治疗的新技术,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话国内:河南居全国之最 陕西、湖北、河北 山西、江苏、福建 安徽、山东、广东,食管癌在全球肿瘤发病率中居第八位，我国居第四位，占恶性肿瘤死亡率第二位。中国的食管癌以鳞癌为主，占95%以上，发生部位主要为中上段，初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会但西方国家则以食管腺癌为主，占60%以上，以食管下段为主。,食管癌的流行病学统计,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话食管癌规范化诊治流程,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话中国医学科学院肿瘤医院（2007-2011年）食管癌根治术后复发的患者162例。,22.3%/29例,10%/13例,92.3%/120例,女:45例,男:117例,食管癌根治术后复发模式,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话以手术为主多学科综合治疗,靶向药物,外科手术的进步,解决方案多学科综合治疗,如何提高食管癌治疗疗效？,新辅助,辅助,VEGF-贝伐单抗,EGFR-吉非替尼、西妥昔单抗,HER-2-曲妥珠单抗,晚期姑息治疗,热 疗,食管支架,局部介入治疗,生物免疫治疗,光动力学,最佳支持治疗,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话VEGFR-索拉菲尼,食管癌综合治疗、个体化治疗一个不断选择的过程,诊断明确的食管癌患者,问题1,直接手术,新辅助放化疗,OR,问题3,术后辅助放化疗,问题2,手术,根治性放化疗,OR,问题4,术后辅助放化疗,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话放化疗方案设计,问题5,诊断明确的食管癌患者,问题1,直接手术,新辅助放化疗,OR,问题1:直接手术还是新辅助放、化疗？,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话使肿瘤周围的淋巴管和小静脉闭合,从而减少手术后的扩散和转移。,使肿瘤缩小,与周围器官的癌性粘连转为纤维性粘连，提高R0切除率。,用外科手术将放射不敏感肿瘤切除,既可减少放射剂量,又可降低局部复发。,优点,提高切除率，降低复发转移，增加生存,术前放疗（理论基础）,若癌已外侵或与邻近器官有黏连，手术不易彻底切除或不能切除，还增加癌扩散和种植的危险。,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话治疗流程,术前放疗一项具有代表性的随机临床研究汪楣等，中国医学科学院肿瘤医院 胸外科/放疗科,单纯手术,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话术前放疗,R+S : 放疗+手术 S alone：单一手术,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话术前放疗并发症,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话术前放化疗（理论基础）,优点,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话术前放化疗（理论基础）,新辅助治疗可能而且可能导致放疗、化疗毒性相关性死亡。,缺点,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话术前放化疗（临床实践）荟萃分析,Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in esophageal carcinoma: a meta-analysis荟萃分析： 食管癌从新辅助化放疗或新辅助化疗中获益 Val Gebski,et al .Lancet Oncol 2007; 8: 22634,主要目标：所有原因的死亡率 （总生存率） 次要目标治疗干预对不同病理类型所有原因死亡率的影响（鳞癌或腺癌）化放疗联合模式对所有原因死亡率的影响（续贯或同步）,新辅助放化疗 vs 单纯手术总生存率,新辅助化放疗 vs 单纯手术,分层分析：不同病理类型+联合治疗模式死亡率,诊断明确的食管癌患者,问题1,直接手术,新辅助放化疗,OR,术后辅助放化疗,问题2,问题2:食管癌术后哪些人群需要辅助放、化疗？,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话术后放疗（理论基础）,目 的 减少复发提高生存率,1.食管癌根治术后失败的主要原因是：局部复发或淋巴结转移。2.多数发生在术后第1年内。,3.放疗是局部治疗的补充治疗。4.放疗可杀死术后残留于纵隔中的微小病灶以及淋巴引流区内的亚临床病灶,术后放疗-中国医科院肿瘤医院, 1986-1997, 入组条件: 鳞癌, =4CM,胸段食管. 两篇文章,分析了495例病例(手术275例, 手术+放疗220例) (26例40Gy, 29例因经济困难拒绝放疗(55例出组), 一篇报道: 549 (手术 275, 手术+放疗274) 开胸手术,行胸腔和胃左淋巴结清扫., 术后3-4周放疗,T形野,纵隔60Gy,锁骨上50Gy.,肖泽芬,中华肿瘤学杂志. 2002,Xiao Z, The Annals of Thoracic Surgery, 2003Xiao Z, IJRPB. 2004,P=0.034,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,P=0.003,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,N1,1或2个阳性淋巴结,3个以上淋巴结阳性,术后放射治疗,不同分期不同治疗方法对生存率的影响,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌根治术后，淋巴结阴性者，术后放疗无明显价值。对于淋巴结转移阳性者，术后辅助放疗有一定治疗意义。其中淋巴结转移阳性枚数是重要指征。,术后放化疗（理论基础）,目 的 降低局部复发和远处转移 增加生存,术后化疗可以抑制或消灭术中可能脱落和播散的残存癌或（和）潜在的微小转移癌灶。,术后放疗可杀死术后残留于纵隔中的微小病灶及淋巴引流区内的亚临床病灶,术后放化疗（临床实践）随机研究,对年轻、病变广泛、多发病灶、残端阳性及局部淋巴结转移者 术后辅助治疗是必须的治疗手段，放疗联合全身化疗疗效好。,NCCN2013：RO切除： 腺癌T2或LN（+）R1或R2切除,推荐术后行同步放化疗,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话诊断明确的食管癌患者,问题1,直接手术,新辅助放化疗,OR,问题3,术后辅助放化疗,问题2,手术,根治性放化疗,OR,问题3:食管癌新辅助放化疗获得CR的患者手术的价值？,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话食管鳞癌新辅助放化疗后是否选择非手术治疗依赖于肿瘤侵润的深度及长度,1990年-2006年,回顾性分析150例新辅助放化疗后取得pCR的食管鳞癌患者其中71例（A组）行根治性手术，79例（B组）继续行放化疗 两组患者生存和复发率相似，但A组以全身复发为主，B组以局部复发为主对于放化疗组多因素分析示，治疗前肿瘤浸润深度T3P=.023 以及 肿瘤 长度6 cm (P=.023) 是局部复发的危险因素。对于肿瘤分期小于等于T2及肿瘤长度60,KPS60,BSC/姑息治疗：支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组（2012版指南）,手术适应证,1.、期和部分期食管癌。2.放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。,手术禁忌证,2.诊断明确的期、部分期（侵及主动脉及气管的T4,病变）食管癌患者。,3.心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能,耐受手术者。,1.病变侵犯范围大，有穿孔征象,食管癌化疗临床路径（2012年版）,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话手术疗法,首选 颈段3cm，胸上段5cm，胸下段7cm，手术切除机会较大 食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。 颈段食管癌,首选同期放化疗。 术中探查病灶无法切除者：应尽可能姑息切除或施行旁路手术, 有肿瘤残留者应作金属夹标记。 肿瘤分期，应最少切除15 个淋巴结以进行准确的分期。 淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫,食管癌化疗临床路径（2012年版）,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话放疗适应症,1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，可选择放化疗同步 或单纯放疗化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。4.手术失败、姑息性手术后、术后高危者5.术后局部复发者,食管癌化疗临床路径（2012年版）,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话放疗的方式,体外放疗按目的:根治性放疗 姑息性放疗 术前放疗 术后放疗 肿瘤急症放疗 复发后再放疗按方式:常规放疗 3DCRT IMRT近距离后装放疗:腔内照射,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话放疗剂量、靶区及器官保护,放疗剂量：术前放疗：DT40-50Gy 术后放疗：DT50-60Gy 根治性放疗：DT60-66Gy放疗靶区包括原发肿瘤的侵犯范围可能存在的亚临床病灶区域淋巴结区需要保护的重要器官脊髓 肺 心脏,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话化学适应症,1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.术后辅助化疗：适用于b期、期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的、期食管癌患者。4.姑息性化疗：适用于期食管癌患者或治疗后复发患者。5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。,食管癌化疗临床路径（2012年版）,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话病人体力状况评分,Karnofsky评分100 正常，无症状和体征，无疾病证据90 能正常活动，有轻微症状和体征80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作50 需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗40 生活不能自理，需要特别照顾和治疗30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重20 病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗10 重危，临近死亡Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)0 死亡0 正常活动1 症轻状，生活自理，能从事轻体力活动2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理4 病重卧床不起5 死亡,可以选择的穿刺部位,1.首选PICC。2.手臂的大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直、表浅）3.手背静脉。4.上腔静脉压迫症，选择下肢静脉。,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话术前化疗： (仅用于下段食管或贲门腺癌): （表柔比星，顺铂和-）（级别B） 修正（级别）术前放化疗: 顺铂加氟尿嘧啶类（-或卡培他滨）（级别） 伊立替康加顺铂 (级别 2B) 紫杉醇加顺铂或卡铂 (级别 2B) 多西紫杉醇加顺铂 (级别 2B) 多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类 (级别 2B) 奥沙利铂加氟尿嘧啶类（-或卡培他滨）(级别 2B),2011版NCCN指南推荐化疗方案,根治性放化疗: 顺铂加-（级别） 伊立替康加顺铂（级别） 紫杉醇加顺铂（级别） 多西紫杉醇加顺铂 (级别 2B) 多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类（级别） 奥沙利铂加氟尿嘧啶类（-或卡培他滨）（级别）,术后化疗（仅用于曾行术前化疗的患者） （级别） 修正（级别）术后放化疗（仅用于低位食管或贲门腺癌） 氟尿嘧啶类（-或卡培他滨）（级别）,2011版NCCN指南推荐化疗方案,转移或局部进展的肿瘤（不推荐放化疗）： （多西紫杉醇、顺铂和-）（级别） （级别） 修正（级别） 伊立替康加顺铂（级别） 奥沙利铂加氟尿嘧啶类（-或卡培他滨）（级别） 修正（级别） 伊立替康加氟尿嘧啶类（-或卡培他滨）（级别） 紫杉醇为主的用药 (证据级别 2B),2011版NCCN指南推荐化疗方案,2.TP方案,食管癌化疗方案,1.DF方案,食管癌化疗临床路径（2012年版）,地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷） 电话3.IP方案,4.DP方案,食管癌化疗临床路径（2012年版）,地址：商洛市中心