医疗保险概论20120314

主 讲：李 颖2011-03,社会医疗保险概论,2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。,卫生负担公平性有一个“个人负担比重”指标，世界平均水平是38.2，最不发达国家的平均水平是40.7，而中国却高达60.6。就是说，假如看病费用是100元，发达国家的公民需要负担27元，最不发达国家的居民需要负担40多元，而我国居民却要负担60多元。,我国人口占世界的22，但医疗卫生资源仅占世界的2，80在城市，20在农村。44.8的城镇人口和79.1的农村人口没有任何医疗保障（2003年）。 2007年，参合农民达7.3亿人；城镇职工基本医疗保险已覆盖1.7亿城镇居民。,据卫生部2003年组织开展的第三次国家卫生服务调查，群众有病时，有489的人应就诊而不去就诊，296的人应住院而不住院。,北京、广州等城市CT扫描、核磁共振等医疗设备的人均拥有量超过伦敦和纽约。,保险的定义,保险是将保险费集中起来组成保险基金，用于对参保人（又称被保险人）因自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡、患病或丧失能力给予物质保障的一种制度，属于经济的范畴。,保险的基本要素,特定风险的存在多数经济单位的结合概率论和大数法则原理的运用,概率论和大数法则原理,若一类现象，在一次试验中呈现出不确定性，但在大量重复试验或观察中却具有内在的必然性即规律性。这种现象称为随机现象。,概率论和大数法则原理,如果事件A在n次重复独立试验中，出现了M次，当n无限次地增大，M/n的比值亦趋近一个常数p，此数被称为每次试验中事件A发生的概率P（A）。（贝努里大数法则）,保险学说（1）,损失分担说:从经济意义上讲，保险是把个别人由于未来特定的、偶然的、不可预期的事故所带来的不利结果，使处于同一危险之中，但未遭遇事故的多数人予以分担，以排除或减轻灾害的一种经济补偿制度。 (德国功利经济学家、柏林大学教授AWagner),保险学说（2）,危机转稼说：保险是为了赔偿资金的不确定损失而积累资金的一种社会制度，它是依靠把多数人的个人危险转稼给他人或团体来进行的。（美国学者A H Willet）,医疗保险,主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。通常分为社会医疗保险和商业医疗保险。,社会医疗保险的性质,福利性公益性普遍性强制性保障性共济互助性储蓄性,社会医疗保险和商业医疗保险区别,社会医疗保险制度历史回顾,1883年，德国颁布疾病保险法，首先在世界上建立了医疗保险制度。 1914年，加拿大创立了第一个医疗保险雏型都市医生计划。 1922年，日本政府制定了健康保险法。,路径依赖,又称为路径依赖性，是指人类社会中的技术演进或制度变迁均有类似于物理学中的惯性，即一旦进入某一路径（无论是“好”还是“坏”）就可能对这种路径产生依赖。,路径依赖,美国铁路两条铁轨之间的标准距离是四点八五英尺（1435毫米） 。这是英国的铁路标准，因为美国的铁路最早是由英国人设计建造的。英国的铁路是由建电车轨道的人设计的，四点八五英尺正是电车所用的标准。,路径依赖,电车轨道标准又是从哪里来的呢？ 原来最先造电车的人以前是造马车的。而他们是用马车的轮宽做标准。那么，马车为什么要用这个一定的轮距作标准呢？ 因为如果那时候的马车用任何其他轮距的话，马车的轮子很快会在英国的老路上撞坏的。为什么？,路径依赖,因为这些路上的辙迹的宽度为四点八五英尺。这些辙迹又是从何而来呢？ 答案是古罗马人定的，四点八五英尺正是罗马战车的宽 度。如果任何人用不同的轮宽在这些路上行车的话，他的轮子的寿命都不会长。我们再问：罗马人为什么用四点八五英尺为战车的轮距宽度呢？,路径依赖,原因很简单，这是两匹拉战车的马的屁股的宽度。,路径依赖,如果你在电视上看到美国太空飞船立在发射台上的雄姿时，请留意看，在它的燃料箱的两旁有两个火箭推进器，这些推进器是由设在犹他州的工厂所提供的。如果可能的话，这家工厂的工程师希望把这些推进器造得再胖一些，这样容量就会大一些，但是他们不可以，为什么？,路径依赖,因为这些推进器造好后，要用火车从工厂运到发射点，路上要通过一些隧道，而这些隧道的宽度只比火车轨道的宽度宽了一点点，然而我们不要忘记火车轨道的宽度是由马的屁股的宽度所决定的。 今天世界上最先进的运输系统的设计，两千年前便由两匹马的屁股宽度决定了。,路径依赖,医疗体制改革其他体制改革,我国医疗保险制度发展史,公费医疗制度劳保医疗制度职工医疗保险制度合作医疗和农村健康保险制度,一、公费医疗制度,指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供规定范围内免费医疗预防服务的一项社会制度。始于第一次国内革命战争时期的根据地。,公费医疗制度历史,1927年，红军医院和后方医院先后建立，基层建立卫生队（所）。医疗卫生费用按中央革命军事委员会训令，对医院实行定额包干，对军人实行免费医疗。 1952年6月27日，政务院发布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，规定自1952年7月起分期推广公费医疗制度。,公费医疗制度历史,1952年8月3日卫生部公布国家工作人员公费医疗预防实施办法。 1984年4月28日卫生部、财政部发出关于进一步加强公费医疗管理的通知。 1989年8月9日卫生部、财政部印发了公费医疗管理办法，同日起废止与该办法相抵触的规定。,劳保医疗制度,劳动医疗保险（简称劳保医疗）是劳动保险的重要组成部分。它是指为保护职工的健康，对其因工负伤、疾病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。,劳保医疗制度历史,1948年1月，第六次全国劳动大会决议提出，逐步实行劳动保险条例。同年华北工商会议规定，各企业按月提取工资总额的3.5%，作为劳动保险基金，以解决工人的生、老、病、死、伤方面的问题。 1948年12月，公布东北公营企业战时暂行劳动保险条例。,劳保医疗制度历史,1950年10月29日，政务院颁布中华人民共和国劳动保护条例（草案）。 1951年6月26日，政务院公布中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案。,公费、劳保医疗制度主要优点,全福利性有利于早查早治操作简单,公费、劳保医疗主要缺点,主要缺点：制度不统一易造成医疗费用的转移浪费严重,2004年全国卫生资源的总消耗约为8100亿,这一数字是长江三峡水利工程15年总投资的4倍多。从长期统计数字来看,自1953年到1995年间,全国公费医疗支出增长了106倍,而同期财政收入仅增长27倍;1978年至1996年,全国劳保医疗支出增长了20.8倍,而同期职工收入仅增长了8.6倍。 在国民收入和财政收入增长相对平稳的前提下,医疗费用开支的猛增让任何一个健康的国家经济体系都感到无法承担。,医疗费用增长背景,医疗需求增加：职工队伍年龄老龄化疾病谱改变，慢性病增加职工保健意识增强医疗成本提高：医学科技水平提高物价上涨,职工医疗保险制度历史,1989年3月国务院、国家体改委确定吉林省四平市、辽宁省丹东市、湖北省黄石市、湖南省株洲市为医疗保险试点城市，海南省和深圳市为社会保险制度综合改革试点地区。,职工医疗保险制度历史,1992年5月1日深圳颁布深圳市社会保险暂行规定和深圳市社会保险暂行规定医疗保险实施细则，8月1日全面实施。 1993年11月中共中央十四届三中全会通过的中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定指出：“城乡职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”,职工医疗保险制度历史,1994年4月14日国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布关于职工医疗制度改革的试点意见（体改委199451号）。同时确定在江西省九江市、江苏省镇江市进行试点。,职工医疗保险制度历史,中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（中发19973号） 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号） 关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（国办发200016）,城镇职工基本医疗保险制度,指导思想低 水 平 广 覆 盖总量控制 结构调整,社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险模式,医疗保险资金社会统筹用人单位8%，个人缴纳2%。,社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险模式,个人医疗帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。不能取出作他用，只能用于支付参保人本人的医疗费用。目的在于鼓励多交保费、多节约，为参保者年老、体弱、多病时积累一笔保健资金，减轻财政和用人单位的经济负担。,个人医疗帐户,由医疗保险资金分配到个人医疗帐户除个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户外，财政或用人单位缴纳的医疗保险费也按一定比例划入个人帐户。45岁以下50%，45岁及以上60%。,社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险模式,特点：纵向积累和横向共济。合理分担。强化对供需双方的制约作用。,医疗保险制度三大主体关系,医保管理部门（社保中心）、医疗机构（医疗服务供方）、病人（参保者）三者构成了一个三角关系 。,三角关系的特殊性 （1）,医患双方信息不对称,医院既是医疗提供者又是医疗决定者。,三角关系的特殊性 （2）,医疗服务中患者自我约束力差。,三角关系的特殊性 （3）,需求价格弹性很低。,社会医疗保险的基本原则（1）,社会化原则 劳动者已不再是家庭劳动力，而是社会劳动力，社会化大生产中劳动力的修复，也必须依靠社会力量。社会化原则要求成立统一的医疗保险机构。,社会医疗保险的基本原则（2）,全员参保原则,社会医疗保险的基本原则（3）,谁参保谁受益原则,社会医疗保险的基本原则（4）,保大病原则 在“大病”和“小病”都保的同时，侧重于保“大病”。,社会医疗保险的基本原则（5）,国家、单位、个人三方合理分担费用原则 保险基金由三方共同筹集，医疗费用超过一定金额（起付线）后由三方负担。,社会医疗保险的基本原则（6）,以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余原则 征收医疗保险费的原则是“以收定支”；医疗保险基金的使用原则是“量入为出”；“收支平衡”是医疗保险基金营运的基本要求；“略有积累”是医疗保险未来发展的要求，预备疾病大流行时、职工队伍年龄老化时用。,社会医疗保险的基本原则（7）,保障基本医疗原则 基本医疗包括基本用药、基本技术、基本服务、基本收费。,社会医疗保险的基本原则（8）,两次付费原则 参保人在缴纳医疗保险费时和看病时个人都要支付一定比例的费用。前一付费是为了增强个人健康投资意识，增加医疗保险筹资渠道；看病时付费目的是增强个人费用意识，抑制医疗费用的不合理开支，节约卫生资源。,研究表明 个人自付医疗费用的比例在25%30%之间最理想，既不抑制正常医疗需求，又可以把浪费控制在最低限度。,社会医疗保险的基本原则（9）,公平与效率相结合原则 公平性：按规定比例缴纳医疗保险费，无论实际金额多少，无论患“大病”“小病”，享受的医疗保险待遇一样，人人平等。 效率：筹集医疗保险基金的效率和使用医疗保险基金的效率。,社会医疗保险的基本原则（10）,满足不同层次需求原则基本医疗保险补充医疗保险 离休人员、二等乙级以上残废军人以及市保健委员会规定的三级保健对象应纳入补充医疗保险。,二等乙级残废标准,甲、一肢骨折伤后强直或一肢关节 僵直，致运动受重大障碍者；乙、两手拇指全失；丁、语言全废者；己、一目失明，另一目视物不清；,社会医疗保险的基本原则（11）,法制化管理原则 指医疗保险管理工作要有法可依，依法参保，依法享受医疗保险待遇，依法协调医疗机构、约定医疗单位、参保单位或参保人之间的利益关系。,社会医疗保险的基本原则（12）,属地化管理原则 各系统企业（单位）均需参加由当地政府主办的社会医疗保险。银行系统、铁路系统、邮电系统等。 最佳统筹层次：城市以地级及以上市为单位，农村以县或县级市为单位。,社会医疗保险的基本原则（13）,合理偿付医疗费用原则 衡量社会医疗保险成败的标准：广大参保人的基本医疗是否得到保障医疗保险基金有无赤字医疗卫生事业的发展是否受到影响,2006年9月，前卫生部官员披露，政府投入的医疗费用中，80是为了850万党政干部为主的群体服务（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。,据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52，这一比例在大多数国家仅有1540。 由于大处方，我国卫生费用的1237都被浪费掉了。,合理偿付医疗费用原则,要求认真选择医疗费用偿付方式和科学测算偿付标准。医疗费用偿付方式主要有按服务项目偿付、按平均费用标准偿付、按总额预算法偿付、按人头费用偿付、按病种费用偿付等。,按服务项目偿付,来源于一般市场交换原理，按照劳动的多少支付报酬，不同的服务项目，通过一定的方法计算出它的价格，按照这些价格支付医疗服务费用，即按服务项目偿付。,按平均费用标准偿付,主要用于住院费用的偿付 将供方（医疗机构）前几年的平均例均住院费用作为偿付所消耗的相应卫生资源的例均定额标准。,总额预算法偿付,由保险机构