腰椎间盘突出的诊治

腰椎间盘突出的诊治,广东省中医院二沙骨科 黄泽鑫 许树柴 陈伯健 刘洪亮,概况,1886年，Kocher首次发现了椎间盘突出。1934年，Mixter和Barr通过CT检查才确定腰椎间盘突出为“坐骨神经痛”的主要病因。腰椎间盘突出开始被医学界所重视。人的一生中，70%-80%有过腰痛的经历。腰痛的首次发作在25岁左右，35岁明显，40-45岁达到高峰，发病率呈上升趋势。（多发生于青壮年，男性多于女性）腰椎间盘突出是引起腰痛的主要原因之一。,定义,腰椎间盘（髓核、纤维环及软骨板），退行性改变后，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出），脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等临床症状。腰椎间盘突出症以腰45、腰5-骶1发病率最高，约占95%。,纤维环破裂,髓核突出,压迫或刺激神经根,解剖结构,椎间盘,纤维环：位于椎间盘外周由多层胶原纤维组成髓核：位于中央部分黏液胶冻状物质含水量高,椎间盘,连接椎体，使椎体具有一定活动度脊柱吸收震荡的结构，起着弹性垫作用维持脊柱生理曲度使椎体表面承受相同的力具有一定的可塑性维持侧方关节突一定的距离和高度保持椎间孔的大小保持脊柱的高度,病因,1.椎间盘退行性变青春期开始退变 髓核脱水 失去弹性、张力2.损伤包括急性或者慢性损伤 造成纤维环破裂3.职业重体力劳动者、举重运动员、司机（长期处于颠簸状态） 椎间盘压力升高 加速退变4.妊娠整个韧带系统处于松弛状态 椎间盘膨出5.遗传6.先天性腰椎畸形,临床分型,根据椎间盘突出方向分型： 后方突出 前方突出 椎体内突出根据椎间盘突出物与神经根的关系分型： 肩上型 腋下型 肩前型根据椎间盘破裂的程度分型： 膨出型 突出型 脱出型 游离型,临床分型,1.后方突出：最常见，可引起腰痛伴下肢放射性疼痛。,根据椎间盘突出方向分型：,临床分型,2.前方突出：少见，不引起症状。,临床分型,3.椎体内突出：形成许莫氏结节。,临床分型,根据椎间盘突出物与神经根的关系分型：,1.肩上型：突出物位于神经根外上方。2.腋下型：突出物位于神经根内下方。3.肩前型：突出物位于神经根正前方。,临床分型,根据椎间盘破裂程度分型：,膨出型纤维环未破裂，纤维环均匀超过椎体边缘。突出型纤维环破裂，后纵韧带完整，髓核局限性向椎管内突出。脱出型纤维环、后纵韧带均破裂，髓核突入椎管内。游离型脱出的髓核在椎管内游走。,临床症状,1.腰痛：多见持续性钝痛，腰部各方向活动受限。2.下肢放射性痛：可发生于单侧或双侧，沿坐骨神经走行放射性痛。当高位腰椎间盘突出时，可发生腹股沟或大腿前侧疼痛。3.马尾综合征：中央型腰椎间盘突出，会阴部麻木，排尿排便不利，甚至二便失禁。,体征,1.腰部畸形缓解神经根受压，腰部被动维持于某种体位。首先发生前屈，后可发生侧屈。,体征,2.腰部活动受限因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。前屈或者侧屈受限为主。,3.腰部按压痛多数见于突出部位。以责任椎棘突间或棘突旁按压疼痛为主。有利于定位责任椎。,体征,4.直腿抬高试验或加强试验阳性患侧下肢直腿抬高不超过60，出现下肢放射性疼痛。抬高至最大限度，降低约5-10，足背伸加压，出现下肢放射性疼痛，特异性高，排除肌髂胫束、腘绳肌或膝关节后侧关节囊紧张所造成的直腿抬高试验阳性。,体征,5.股神经牵拉试验或跟臀试验阳性股神经牵拉试验：俯卧位，患侧膝关节伸直，将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。提示L2/3或L3/4神经根受压。跟臀试验：俯卧位，屈曲膝关节，使足跟接近臀部。活动中出现腰部和大腿前侧放射性疼痛为试验阳性，提示股神经受到刺激。,跟臀试验,体征,6.健侧直腿抬高试验阳性或屈颈试验阳性健侧直腿抬高试验阳性：健侧直腿抬高诱发患侧坐骨神经痛，提示有较大的中央型椎间盘突出。屈颈试验阳性：患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。,体征,7.腱反射异常：出现膝反射、跟腱反射减弱。8.皮肤感觉异常：突出的腰椎间盘压迫神经根出现相应神经根支配区域的皮肤感觉减退或麻木。9.肌力异常：L3、L4神经根受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。L5神经根受累时，趾伸肌肌力减弱。S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱。,膝反射,跟腱反射,神经根支配区域,责任椎定位,根据临床体征定位责任椎：,神经根分布区域图,影像检查X片,影像检查CT,影像检查MRI,诊断要点,1.20-45岁青壮年，特别是重体力劳动者，有或无明确腰部扭伤史，具有腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时可加重；2.有典型的直腿抬高试验阳性体征，足腿麻木区，膝与跟腱反射减弱，或足趾背伸、跖屈无力等体征；3.影像学支持诊断，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。,诊断,（1）腰腿痛，疼痛沿坐骨神经或股神经放射（2）坐骨神经分布区皮肤麻木（3）直腿抬高试验阳性（4）有肌力减弱或萎缩、感觉障碍、腱反射减弱等4个体征中2个（5）CT、MRI提示：腰椎间盘突出 前4项中有2项+第5项即可诊断。,鉴别诊断,腰椎间盘突出需与以下疾病相鉴别：腰椎椎管狭窄急性腰扭伤腰椎骨折腰椎滑脱腰椎结核梨状肌综合征,鉴别诊断,与腰椎椎管狭窄相鉴别：,多见于老年人椎管容积变窄（椎间盘突出、韧带增生变厚、骨质增生）腰腿痛直腿抬高试验阴性间歇性跛行（行走一段距离后出现下肢麻木、无力）,鉴别诊断,与梨状肌综合征相鉴别：,由于梨状肌充血、血肿、痉挛、肥厚，刺激或压迫坐骨神经，引起臀部酸胀、疼痛，伴大腿后侧或小腿后外侧放射性疼痛，甚至活动受限等为主的临床综合征。梨状肌紧张试验：患者躺在床上，仰卧位，将患肢伸直外旋，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。,鉴别诊断,与急性腰扭伤和腰椎骨折相鉴别：,急性腰扭伤：有明确外伤史腰部肌肉紧张牵拉导致腰部疼痛活动受限，无下肢症状影像检查未见明显异常直腿抬高试验阴性,腰椎压缩性骨折：多见于骨质疏松老年人有明确外伤史，或轻微动作腰部疼痛活动受限，无下肢症状可伴有大便异常，便秘X片椎体压缩变扁，MRI可确诊直腿抬高试验阴性,鉴别诊断,与腰椎滑脱相鉴别：,腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。,伴或不伴外伤史可分假性滑脱和真性滑脱腰背部疼痛偶伴有下肢放射疼痛X片可相鉴别,鉴别诊断,与腰椎结核相鉴别：,多有低热，盗汗体重减轻可发现原病灶（肺结核）结核抗体阳性，PPD试验（+）椎体破坏可伴有下肢放射疼痛,治疗,急性期：解除神经根受压； 慢性期：增强脊柱的稳定性； 消肿消炎，松解粘连。 巩固疗效，减少复发。 大多数腰椎间盘突出患者可通过保守治疗缓解症状！,保守治疗一般治疗（卧床休息）牵引治疗（卧位、立位、倒立位）药物治疗（消炎止痛、营养神经等）物理治疗（针灸治疗（夹脊穴、膀胱经穴等）推拿治疗（运动治疗（吊单杠、游泳等）封闭治疗（得保松+利多卡因）,手术治疗经皮椎间孔镜髓核摘除术（PELD）后路椎间盘镜髓核摘除术（MED）开窗减压髓核摘除术半椎板切除椎间盘摘除术全椎板切除椎间盘摘除术,一般治疗,1.绝对卧床休息卧硬板床 ，做免负荷运动卧位坐位站位，减轻椎间盘内压，有利于消肿，缓解症状仰卧屈髋屈膝60-90，减轻腰椎间盘压力，防止突出加重不超过1周下床活动时，佩戴腰围限制活动（1-3个月）,牵引治疗,2.腰椎牵引增大椎间隙以及椎间孔内径，减轻负荷，有利于突出的髓核回缩后纵韧带张力增加，向前推压椎间盘体重的1/4-1/3卧位牵引、立位牵引以及倒立牵引每次20-30min，每日1-2次，7-10天一疗程,药物治疗,非甾体消炎止痛药塞来昔布胶囊（西乐葆）、扶他林、依托考昔神经营养药甲钴胺片（弥可保）药膏外用贴敷必艾得、二号膏、消痛贴膏等激素类药物甲强龙、地塞米松等脱水剂甘露醇、七叶皂苷钠其他抗骨质疏松药骨化三醇、钙尔奇、阿伦磷酸钠等,针灸治疗,针灸：主要穴位有腰部夹脊穴，足太阳膀胱经穴。主要作用是抗炎、消肿、镇痛、缓解痉挛。,治则：健腰通经活络主穴：肾俞、腰眼、腰阳关、委中加减：寒湿加用腰俞、阴陵泉、昆仑 肾虚加用次髎、命门、志室、太溪、 三阴交 血瘀加用膈俞、支沟、阳陵泉、人中操作：毫针刺法，或平补平泻，或针后加灸，或用刺血拔罐法，每日一次，每次留针30分钟，10次一疗程。,小针刀治疗,小针刀疗法：松解劳损和痉挛的肌群、韧带减轻神经根刺激和压迫。,推拿治疗,解除腰背部肌肉痉挛拉宽椎间隙，减低椎间盘压力增加椎间盘外压力调整椎体小关节突，松解粘连促进损伤的神经根恢复功能,放松手法：滚、揉、拨、推、点按、擦、拍法腰部斜板法或旋转复位法,切记，脊髓型腰椎间盘突出不宜使用推拿治疗！,运动治疗,五点支撑法平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。,运动治疗,四点支撑法（拱桥支撑法）平卧于硬板床上，用双脚，双手4点支撑，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。,运动治疗,三点支撑法（拱桥支撑法）平卧于硬板床上，用头，双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。,运动治疗,飞燕点水法俯卧于硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽可能小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。,封闭治疗,封闭部位：硬膜外、骶管、神经根、责任椎旁、痛点封闭药物：得保松+利多卡因,手术治疗,经皮椎间孔镜,手术治疗,后路椎间盘镜,手术治疗,开窗减压,半椎板切除,全椎板切除,融合螺钉固定,腰椎间盘突出的预防,腰椎间盘突出的预防,中医对本病的认识,属“腰痛”或“腰腿痛”、“痹证”的范畴。病因则认为与损伤、肾亏、风寒湿邪有关。中医古籍对本病的论述也甚多，记载也较丰富。,中医,1、风湿痹证 主证：腰腿痹痛重着，转侧比利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。 治法：祛风除湿，蠲痹止痛 方药：独活寄生汤加减 独活15 桑寄生30 杜仲24 牛膝15 党参24 当归20 熟地黄20 白芍15 川芎9 桂枝15 茯苓20 细辛5 防风10 秦艽15 蜈蚣3条 乌梢蛇30,辩证分型,2、寒湿痹阻 主证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，随静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 治法：温经散寒，祛风通络 方药：附子汤加减 熟附子15 桂枝20 白术15 黄芪30 白芍15 杜仲20 鹿角霜15 狗脊15 茯苓15 当归15 仙茅15 乌梢蛇20,辩证分型,3、湿热痹阻证 主证：腰髋腿痛，痛处伴有热感、或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔白腻，脉濡数或滑数。 治法：清利湿热，通络止痛 方药：清火利湿汤 羚羊角15（先煎） 龙胆草10 栀子10 黄柏15 车前草20 茵陈蒿20 桑枝30 防己20 薏苡仁30 桃仁10 苍术10 蚕砂15 木通10,辩证分型,4、气滞血瘀 主证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄黄。脉沉涩。 治法：行气活血，通络止痛 方药：复元活血汤加减 大黄10（后下） 桃仁10 当归10 红花5 穿山甲10 柴胡15 甘草10 天花粉15,辩证分型,5、肾阳虚衰 主证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕凉，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色苍白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数。 治法：温补肾阳，温阳通痹 方药：温肾壮阳方 熟附子15 骨碎补15 巴戟天15 仙茅15 杜仲20 黄芪30 当归10