病例讨论.2010.4

病例讨论,浙江省台州医院妇产科,病史摘要,患者，35岁，孕6产4，孕足月临产，宫口开全入住某医院。当天平产分娩，产时出血500ml，检查胎盘粗糙，使用宫缩剂后出血减少。Hb 96g/L 降至 62 g/L，未处理出院。产后七天，B超复查：宫腔内4.85.13.0cm异常回声，考虑凝血块未处理。,病史摘要,产后10天当地人民医院就诊，查体：贫血貌。建议住院，拒绝。安坤冲剂2盒，先锋2盒。 产后12天， 发热（具体不详）。产后13天，再次就诊人民医院，T 38.3，宫底脐上二指，压痛，考虑产褥感染住院。,病史摘要,入院后阿莫西林舒巴坦及奥硝唑治疗，体温38.5。产后16天， 输血，钳夹术，钳出胎盘及陈旧性凝血块约100g。宫缩良。宫腔钳夹物病检：凝血块、绒毛组织、大量中性粒细胞。产后19天，B超复查：宫内残留，产后22天， 二次钳刮术，夹出胎盘组织约30g，子宫无底感，停止操作。查体：下腹痛，轻微压痛，反跳痛（+），无肌紧张，B超：子宫穿孔，盆腔少量积液。当天处理：输红细胞2U，更换抗生素头孢他啶 。当晚T 39.3， B超复查，胎盘少量稽留，无增多。腹部症状无加重。,病史摘要,产后23天， 转入上级医院。继续头孢他啶2.0静滴 Bid。左氧氟沙星100ml Bid静滴抗炎治疗，禁食。体温仍39. ，阴道出血不多，无臭味。腹部体征明显好转。普外科会诊排除肠损伤。产后26天， 腹腔镜探查：腹腔少量积血，子宫底右侧穿孔约21cm，右输卵管嵌入宫腔内。取出右输卵管，发现其充血、肿胀，末端坏死，予以切除。同时子宫修补，在腹腔镜监视下再次吸宫。,病史摘要,吸出物分泌物病理：变性平滑肌组织，炎性坏死物，右侧输卵慢性炎症伴感染。术后第5天，体温正常。,讨 论,这是一例产后出血（PPH）病例，出血原因：宫缩乏力：使用缩宫素。胎盘残留：表面粗糙。,讨 论,估计出血量：500ml? 准确？ （Hb 96g/L到 62 g/L）处理？（使用缩宫素）。血色素62g/L，处理？产后7天，B超提示宫内异常回声，处理措施？产后10天（3.13 ），再次就诊，处理？产后13天（3.16），发热，住院。第二次钳刮，子宫穿孔。,产后出血相关链接,产后出血是产科常见而且严重的并发症，目前，仍是导致孕产妇死亡的主要原因。在美国等西方发达国家，产后出血、妊娠期高血压疾病和栓塞性疾病是导致孕产妇死亡的三大主要原因。 1990年，美国疾病控制中心（CDC）报告的1459例死亡孕产妇中，产后出血占29%。,发展中国家的孕产妇死亡率明显高于发达国家，前者孕产妇死亡率高与产后出血发生率高相关。 非洲的加纳，1981-1989年的孕产妇死亡率高达1140/万，其中的27%是由于产后出血而导致。1990年，WHO报告的全球孕产妇死亡高达585000例，而其中25%是由于产后出血导致。2005年，我国31个省、市、自治区的孕产妇死亡调查结果显示，产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因。,目前的孕产妇死亡估计为每年529 000例，全球孕产妇死亡率即为400个/10万活产分娩。产后出血是孕产妇死亡最常见的原因，在全世界占孕产妇死亡的1/4。World Health Organization.The World Report 2005. Attending to 136 million births, every year. 2005. Make every mother and child count. Geneva: the World Helath Organization, 2005:61,拉丁美洲人群阴道分娩产后出血的危险因素调查中等程度产后出血定义：出血量大于500ml。严重的产后出血定义：出血量大于1000ml。前者发生率为10.8%，后者为1.9%。中等程度产后出血患者中，胎盘残留占33.3%，多胎妊娠占20.9%，巨大儿占18.6%，会阴侧切占16.2%，会阴裂伤行缝合术的占15%。严重的产后出血患者中，胎盘残留占17.1%，多胎妊娠占4.7%，巨大儿占4.9%，经过催产的占16.2%，会阴裂伤行缝合术的占2.5%。Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in a Latin-American populationSosa CG, Althabe F, Belizn JM. Obstet Gynecol. 2009 Jun;113(6):1313-9.,1996年-2005年上海市外来人口与本地人口孕产妇死亡率的对比从1996年到2005年，上海市孕产妇902807人中死亡243人，平均孕产妇死亡率(MMR)为26.66/10万。上海本地人口MMR从1996年的22.47/10万降低至2005年的1.64/10万，外来人口MMR降低不明显，仅从54.68/10万降低至 48.46/10万。外来人口孕产妇死亡的主要原因是产后出血，占39.9%；死于妊娠期高血压疾病的占9.8%，死于产后感染的占9.3%。相比而言，上海本地孕产妇主要死亡原因为慢性心脏、肝脏疾病，占20.0%。其次为产后出血，占12.9%。羊水栓塞占12.9%。Comparison of maternal mortality between migrating population and permanent residents in Shanghai, China, 1996-2005Zhu L, Qin M, Du L.BJOG. 2009 Feb;116(3):401-7.,2005年2月2006年2月英国所有医院分娩人群中有318人行子宫切除术，其中因宫缩乏力致产后出血而切除子宫的的占53%，因胎盘植入切除子宫的占39%。Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage.Knight M; UKOSS. BJOG. 2007 Nov;114(11):1380-7. Epub 2007 Sep 17.,正确估计失血量,用称重法和容积法来测量出血量称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml,正确估计失血量,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量,正确估计失血量,用休克指数估计失血量 休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常400 ml 为预警线，应迅速启动一级急救处理。迅速建立两条畅通的静脉通道。吸氧、监测生命体征和尿量。向上级医护人员求助。交叉配血。同时积极寻找出血原因并进行处理 。,产后出血的处理流程,图1 产后出血的处理流程,处理产后出血的阶梯式方法（加拿大）,步骤1评估和治疗产后出血的起始步骤,复苏-静脉补液-面罩吸氧-监测BP,P,R-+/-导尿管-+/-监测氧饱和度,查找病因-探查子宫-探查生殖道-检查病史记录-观察血凝块,实验室检查-CBC-凝血功能检查-交叉配血检查,加重,刮宫,休克时适宜的补液速度及补液量：一般最初20min，输注1000ml。第一小时内输入2000ml。以后根据一般状态、血压、心率、实验室检查等综合指标酌情调整。,思 考,当产后子宫收缩乏力导致产后出血的患