产后出血病例分享张慕玲

产后出血病例分享,南京医科大学附属淮安第一医院妇产科 张慕玲,我国孕产妇死亡的四大原因,妇产科学（第3版）,妇产科学（第8版）,产后出血羊水栓塞产褥感染妊娠合并心脏病,产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠合并严重的妊娠高血压疾病,案例回顾,李玉凤，201672455，2016-10-27由淮安区某医院转入。入院诊断：产后大出血 、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾衰竭,基本信息,术中情况,患者于2016-10-27日08：40分在淮安区某医院因“相对头盆不称”行剖宫产术。术前血红蛋白130g/l左右，术中出血200ML，术中予缩宫素60U，欣母沛250ug，卡孕栓1.0mg，宫腔内纱条填塞，术中、术后共补液1500ml，未予输血治疗。,案例回顾,出血量估计严重不足,案例回顾,术后回室,出血量估计应超过2000ml,案例回顾,出血量估计应超过4000ml伴DIC、肾功能衰竭,急救术中情况,进腹后吸出腹腔大量血液量约1500ml。子宫质软，增大如孕6月大小，子宫原切口处广泛血肿，两侧侧腹膜广泛血肿。术中诊断为：产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾功能衰竭。行全子宫切除+盆腹腔纱条填塞术。术中出血200ml，输少浆血5U,血浆800ml，冷沉淀9u，晶体1500ml，胶体500ml，保留导尿在位畅，尿量约100ml。患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。,案例回顾,ICU救治情况,患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。术中、术后共输注悬浮红细胞29.5U,血浆2775ml，冷沉淀61u，血小板6个治疗量，取纱条前血色素69克/L,案例回顾,案例回顾,案例回顾,案例回顾,案例回顾,问题探讨,出血量评估,出血量评估,量杯测量或一次性产后收集袋,RBC下降100万血色素下降3g（1500ml），HCT下降3%约失血500ml,降低1克相当于出血量400-500毫升左右,休克指数,休克指数脉搏/收缩压，代表血容量情况 0.5为正常 0.5-1：失血约500-750ml（50-70%）,休克的临床表现,程度,神志,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,尿量,估计失血量,轻度,中度,重度,烦躁 不安,淡漠,意识模 糊，昏 迷,开始苍白,苍白,显著苍白，肢端青紫,正常，发凉,发冷,厥冷,100次/分以下,100120次/分,速而细弱，或摸不清,正常或稍升 高，脉压减少,进行性下降,收缩压小于70mHg，或测不到,正常,尿少,少或无尿,20%（800ml）,20%40%（8001600ml）,40%（1600ml）,病例回顾,患者入院时P 140次/分BP 74 /46 mmHg 失血貌，四肢湿冷,入院时血Hb45g/L,下降85克，红细胞计数1.46*1012/L，HCT：15.3%,休克指数140/741.9，估计失血量达2500ml血Hb下降85克，估计失血量达4000ml红细胞计数下降300万估计失血量达4500ml，HCT下降30%估计失血量达5000ml,综合评估估计失血量4000ml,晶体溶液,包括葡萄糖液和电解质溶液 ；500ml生理盐水扩容可达107ml5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；,补液比例,失血量 晶体 胶体 血液制品80% 3 1 2,电解质溶液的发展,第一代：生理盐水： 优点：便宜,使用方便,应用广泛； 缺点：可致高氯性酸中毒,轻度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液） 优点：无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便； 缺点：轻度低渗；第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A） 优点：等张，pH值为7.4，Cl和Na+浓度接近血浆，K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不额外升高血糖，不加重肝脏负担。 缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍,胶体液的种类,明胶类:佳乐施 优点：在血管内保留24小时； 缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白 优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h. 缺点：昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶 优点：在血管中起作用达1224h. 缺点：可致凝血功能障碍使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过10001500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响,病案回顾,常用血液品分类,红细胞悬液冰冻血浆血小板浓缩液冷沉淀物纤维蛋白原,产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目 前并无统一的产科大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP）， 按照国内外常用的推荐方案，建议 红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例（如10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。 如果条件允许，还可以考虑及早应用rFVIIa。,产后出血的输血治疗,红细胞悬液,离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成，一般在26环境下可保存35天反复颠倒数次，充分混匀，以避免出现越输越慢的现象。离开专用贮血冰箱后30分钟内输注。输注速度：开始速度应较慢，约5ml/min，1015分钟后可适当加快输注速度，一般200ml全血可在3040分钟滴完,血小板,（1）轻轻摇动血袋使血小板悬起（2）摇匀时出现云雾状为合格，如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。（3）血小板功能随保存时间的延长而降低（4）用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。（5）若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放在4冰箱暂存。,冷沉淀(指血浆冷沉淀中含有因子及纤维蛋白原),（1）以病人可以耐受的最快速度输入。（2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4冰箱，也不宜再冰冻，因为因子VIII最不稳定，很容易丧失活性。（3）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞钟头。 （4）大出血时，输4单位红细胞后考虑补血浆，输6-8单位红细胞后考虑输冷沉淀、血小板。,两 种 血 浆 的 区 别,新鲜冰冻血浆 (Fresh Frozen Plasma，FFP) 新鲜冰冻血浆中含有除血小板以外的全部凝血因子。,冰冻血浆 (Frozen Plasma，FP) 与新鲜冰冻血浆相比，冰冻血浆中仅缺乏不稳定的凝血因子、因子。而稳定的凝血因子与新鲜冰冻血浆相似。,冰冻血浆,（1）淡黄色的半透明液体（2）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。（3）因故融化后未能及时输用，可在4冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可冰冻保存 输液速度：融化后应在30分钟内输注，一般 200ML一般应在50分钟内输完,临床意义,指导液体治疗常用而简便的方法,了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭,评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义,对 血 浆 输 注 的 认 识,血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏,初次输注剂量约15ml/Kg。大出血初次输注剂量约30ml/Kg。平均剂量变化在5ml15ml/Kg，多数凝血因子水平可上升25%50%。输注速度一般在5ml10ml/min。,血 浆 输 注 剂 量,中心静脉压,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义,中心静脉压,补液试验,1、取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。2、若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。3、若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：,产后出血的“三级”抢救方案,根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期。,抢 救 方 案,1、预警期2、处理期3、危重期,一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、迅速建立两条畅通的静脉通道； 2、吸氧； 3、监测生命体征和尿量； 4、向上级医护人员呼救及沟通； 5、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,紧急手术（DCS)，控制出血，就地抢救。1、病因治疗：a）宫缩乏力：子宫按摩或压迫法、应用宫缩剂、止血药物、手术治疗b）胎盘原因：如胎盘残留行人工剥离、刮宫、甲氨喋呤c）软产道损伤、子宫内翻：缝合裂伤、清除3cm的血肿、恢复子宫解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等。2、抗休克治疗