变应性鼻炎鼻内药物治疗

变应性鼻炎鼻内药物使用,陈银忠大理学院附属医院耳鼻咽喉科,变应性鼻炎 特异性个体接触致敏原后由IgE介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。,主要症状：鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞，常常伴随变应性结膜炎。症状可呈季节性或常年性。变应性鼻炎的症状具有自限性或治疗后能缓解。非变应性鼻炎患者也可出现类似变应性鼻炎的症状。,Classification,传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎，临床工作中仍可采用季节性和常年性的分类方法。为适应我国实际情况，将传统分类和ARIA推荐的分类方法相结合又可分为：季节性间歇性、季节性持续性；常年性间歇性和常年性持续性。 常年性鼻炎（perennial rhinitis）：在1年内半数以上的日子里有上述症状，变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原（螨、室内尘土等）为主。,危险因素,AR是一种由基因与环境因素相互作用而 诱发的多因素疾病。由室内及室外吸入物变应原引起。室外变应原主要包括 花粉和真菌。室内变应原主要包括 螨、宠物（动物） 皮屑、昆虫及真菌,临床表现,症状：喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞 变应性仪态(鼻皱褶) 早期相反应是暴露于变应原510分钟后开始,持续0.5h2h消退，主要是通过肥大细胞脱颗粒释放介质引发鼻痒、打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等症状； 迟发相反应是在接触变应原2h4h后,炎性细胞激活释放介质引起鼻充血和鼻堵。,体征：,鼻粘膜水肿（苍白、灰蓝色、暗红色） 鼻腔内较多分泌物（浆液性或浆粘液性） 下鼻甲肿大 嗅觉减退 眼痒、腭痒、耳痒,IgE 介导的I 型变态反应的机制,组胺白三烯前列腺素缓激肽PAFTryptase,各种症状,炎症反应是变应性鼻炎的基础病变,迟发相反应炎性细胞浸润,嗜酸性细胞,单核细胞,淋巴细胞,脱颗粒,趋化因子,组胺蛋白酶,新合成,其它炎症介质,速发相反应肥大细胞,嗜碱性细胞,其它炎症介质,常年性变应性鼻炎患者的鼻粘膜,（胃肠道） 恶心、呕吐、腹痛、腹泻,变应性疾病的共患疾病,过敏性鼻炎,中耳炎,鼻息肉,鼻窦炎,哮喘,结膜炎,鼻用激素,雷诺考特【布地奈德】（阿斯利康）伯克纳【二丙酸倍氯米松】（GSK）辅舒良【丙酸氟替卡松】（GSK）内舒拿【糠酸莫米松】（默沙东）,糖皮质激素的作用机理,局部糖皮质激素的抗炎作用,阻止炎症细胞浸润,抑制炎性细胞因子的产生,可用于：,ARIA, EP3OS,过敏或非过敏性鼻炎 急、慢性鼻窦炎 鼻息肉,鼻用激素的药代动力学比较,特性,水溶性 (g/ml)1,气道滞留率 （%）1,亲脂性 (k(0)BUD=1)1,相对结合亲和力2#,分布容积 (L/kg)2,清除率 (L/min)2,半衰期 (h)2,布地奈德,高 (14),较高（34%）,1,中 (258),2.7,1.3,2.3,糠酸莫米松,低 (0.1),较低（13%）,2.0,高 (1235),NA,NA,5.8,丙酸氟替卡松,低 (0.1),较低（12%）,3.2,高 (813),318,1.1,7.8,1. Lexmuller K, et al. Differences in Endogenous Esterification and Retention in the Rat Trachea between Budesonide and Ciclesonide Active Metabolite. Drug Metab. Dispos 2007; 35(10):1788-1796.2. Szefler SJ. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S26-S31.,#将地塞米松结合亲和力设为100,布地奈德在气道浓度高，作用持久,卞如濂. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-441.,布地奈德：目前FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素,FDA对糖皮质激素的孕期分类：B：动物生殖实验阴性，无人体资料阳性或动物实验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性C：动物生殖实验阳性，无充分人体数据，或孕妇使用能获益,Herman H, et al. Once-daily administration of intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: A comparative review of efficacy, safety, patient preference, and cost. Am J Rhinol 2007; 21(1):70-79.,雷诺考特不含氯化苯甲烃铵，防腐剂为山梨酸钾，不抑制鼻纤毛运动，从而避免鼻黏膜纤毛运动障碍导致鼻窦炎和鼻息肉的发生,Hofmann T, et al. Influence of preservatives and topical steroids on ciliary beat frequency in vitro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130(4): 440-445.,1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。,鼻内糖皮质激素正确使用方法,鼻内H1抗组胺药,氮卓斯丁左卡巴斯丁奥罗他定快速起效，作用时间较短，氮卓斯丁有苦味。,Intranasal antihistamines 鼻喷抗组胺药 Intranasal antihistamines may be considered for use as first line treatment for allergic and nonallergic rhinitis. A 鼻喷抗组胺药作为变应性和非变应性鼻炎的一线治疗药物。A级证据 Intranasal antihistamines are efficacious and equal to or superior to oral second-generation antihistamines for treatment of seasonal allergic rhinitis. A 在SAR治疗中，鼻喷抗组胺药的疗效等同甚至优于第二代口服抗组胺药。 A级证据 Intranasal antihistamines are generally less effective than intranasal corticosteroids for treatment of allergic rhinitis. A 鼻喷抗组胺药疗效略逊于鼻喷激素。A级证据 Intranasal antihistamines have been associated with a clinically significant effect on nasal congestion. A 鼻喷抗组胺药对鼻塞有显著临床效果。A级证据,Joint Task Force Practice Parameters for Allergic Rhinitis Treatment AR诊疗指南Role of intranasal antihistamines 鼻喷抗组胺药的地位,局部用色酮,色甘酸钠奈多罗米（效果差且作用时间短，安全性好）,关于联用,早晨使用鼻内糖皮质激素+晚上使用鼻内H1抗组胺