冠心病人的护理

冠心病,2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效,心肌梗死,2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世 ,心肌梗死,2005年7月2日在四渡赤水、开国大典、重庆谈判等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁,循环系统疾病病人的护理 冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,概述,年龄性别,高血压,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、 糖和钠盐遗传因素A型性格者,次要危险因素：,临床分型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,主要内容,心绞痛心肌梗死,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,心绞痛,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,发作时的治疗休息药物治疗,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,硝酸酯制剂,硝酸甘油 12min起效，30min消失。硝酸异山梨酯25min起效，持续23 小时,硝酸酯制剂 受体阻滞剂,低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞慎用,降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量,缓解期治疗1、避免诱因2、 药物治疗,钙通道阻滞剂,抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠脉，减轻心脏负荷，缓解心绞痛，降低血粘度，抗血小板聚集，改善微循环,抗血小板药物调整血脂药物,3、介入治疗4、体外反搏5、外科手术治疗6、运动锻炼,缓解期治疗,（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,心绞痛,发病机制,不稳定斑块,斑块内出血,表面有血小板聚集,斑块纤维帽出现裂隙,刺激冠状动脉痉挛,不稳定型心绞痛,导致冠心病的罪犯血小板,治疗-发作期急救措施,1.严密观察生命体征 入住CCU,绝对卧床休息,持续心电监测,迅速建立静脉通路,遵医嘱准确、按时给药。2.药物治疗 立即舌下含服硝酸酯类药物。可连续使用3次,尔后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注,直至症状缓解。3.吸氧 持续或间断给予24L/min氧气吸入。,治疗-发作期急救措施,4.止痛 剧烈疼痛者可给予吗啡皮下注射。5.抗血小板、抗凝治疗 是不稳定型心绞痛中的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向发展。6.观察心电图变化 7.做好急诊介入治疗术前准备,护理措施,1.休息、吸氧2.心理护理 创造休息环境，减少噪声，生活照顾，树立战胜疾病的信心。3.病情观察 进行持续的心电监护，同时观察患者胸痛的特点及用药后的反应。注意是否有心律失常发生，尤其是室性心律失常。,护理措施,舌下含服硝酸甘油片，35秒无效后可反复使用,护理措施,4.用药护理,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。,延迟见效或完全不见效可能的原因：,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：,控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：,面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸,护理措施,5.疼痛护理 疼痛可使交感神经过度兴奋，从而增加心肌耗氧量。一般首选吗啡。在使用过程中，要密切观察患者胸痛缓解情况，是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。6.饮食护理 饱食或饮食不当是引起心绞痛发作的原因之一。这与餐后血脂、血黏稠度、血小板黏附性均增高有关。应嘱患者合理膳食，控制体重，禁烟限酒。,护理措施,7.排便护理 由于卧床、食量减少和应用镇痛药等易引起便秘，患者人院后遵医嘱给予适当的缓泻药。对有便意但排便困难者给予开塞露肛注或灌肠，保持大便通畅，避免排便用力。应加强心电监测，以免发生意外。可预防用药。,健康指导,1.向患者介绍心绞痛时的应对方式,(1)立即就地休息。(2)立即舌下含服硝酸甘油(3)疼痛持续15min以上不缓解,或一段时间内反复多次发作,需即刻就医,注意患者需平卧,有条件的可给予氧气吸入。,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。,健康指导,2.改变生活方式,合理膳食减轻精神压力 控制体重适当运动戒烟、限酒,是冠心病治疗的基础,心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。,活动安排,避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作,适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。,心肌梗死与护理,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,症状体征,疼痛全身症状胃肠道症状,心律失常低血压和休克心力衰竭,临床表现,低血压和休克,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。,主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,心力衰竭,1、一般治疗,休息吸氧监测阿司匹林,2、解除疼痛,治疗要点,3、再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,治疗要点,药物应用代表药物：,第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组织型纤溶酶原激活剂,治疗要点,溶栓治疗的护理,溶栓前的护理： 1、物品准备：心电监护仪、除颤器、临时起搏器、输液泵、主动脉气囊反搏装置、急救药品等 2、患者准备：做好解释工作；安置静脉套管针,完成溶栓前的各项检查及有关化验；迅速建立静脉输液通道。,溶栓治疗的护理,溶栓过程的监护：,监测凝血时间及酶学：监测药物不良反应及效果：注意并发症的观察及护理。,症状与体征：血压的监测: 心电监测:,药物不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,溶栓治疗的护理,1、根据冠状动脉造影直接判断。90min后TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血 TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐 约显影，但血管床充盈不完全。TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉 远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正 常冠状动脉慢。TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈 和排空。,溶栓再通的标准,2、临床标准胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。,溶栓再通的标准,4、介入治疗,治疗要点,护理措施,心电监护给氧维持静脉通路监测,饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理,护理措施,1、心电监护急性期,患者送入CCU进行连续的心电、血压、呼吸的监测,定期观察各项生命指标。及时检出可能作为恶性心动过速先兆的任何室性期前收缩以及室颤或完全性房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓、房性心律失常等,及时予以诊治。,护理措施,2、病情观察(1) 对疼痛的观察(2) 对并发症先兆的观察 低血压或休克：如发现患者烦躁、脉搏细、呼吸加快、皮肤湿冷、收缩压下降至8omgHg以下、脉压2ommHg或原发高血压者,血压下降超过原有水平的%以上时,应考虑低血压或休克。如尿量少于30ml/h,提示肾血流灌注不足。 室速室颤先兆： 急性左心衰先兆：,护理措施,3、心理护理 态度和蔼， 耐心倾听， 认真讲解， 指导放松， 避免刺激， 树立信心,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,4、休息与活动,护理措施,5、饮食护理宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化的流质或半流质饮食,避免食用辛辣食物或发酵食物,以减少便秘与腹胀。进食不宜太快及过饱,以免加重心脏负担。6、排便护理因排便用力而诱发一些并发症,甚至还可发生心脏破裂。因此,心肌梗死患者应保持大便通畅,人院后常规给予缓泻药，排便时必须有专人看护,严密观察心电图的改变。,护理措施,7、康复训练 开始进行康复训练时,必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度。,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出