高血压治疗的新进展

,高血压治疗的新进展 哈尔滨市第一医院心内科 赵立卓,我国高血压患病率 2004年调查 1亿5000万 2007年调查 2亿人,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,我国2、3期高血压患者近80%,17.28,44.15,28.27,10.31,0,10,20,30,40,50,1,期高血压,2,期高血压,3,期高血压,单纯收缩期高血压,Percentage of Patients(%),在中国,高血压的易患因素,遗传,吸烟酗酒,血管内皮功能异常,肥胖,精神紧张,过度摄盐,胰岛素抵抗,血管紧张素II异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压,SBP每降低2-5mmHg: Stroke的死亡降低6-14%； CHD的死亡降低4-9%； 总死亡率降低3-7%。,因此，积极有效的降压： 事件 发生率平均降低 Stroke 35-40% MI 20-25% 心力衰竭 50%,2007 ESC/ESH 高血压指南,2007年指南更新的亮点,高度重视心血管危险因素, 强调多重危险因素的共同控制。代谢综合征被加入危险分层。强调应识别亚临床器官损害。对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方案优化。充分肯定了ARB类药物的临床地位及适应范围。,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,血压水平分类-ESH/ESC 2007,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,不同方法测定血压时高血压定义的血压阈值,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,危险因素,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,收缩或舒张期BP水平 脉压水平 年龄 吸烟 脂代谢紊乱 空腹血糖增高 糖耐量异常 异常肥胖 心血管病家族史,亚临床器官损伤（OD）,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,心电图示LVH 超声心动图示LVH 颈动脉壁增厚或斑块 颈股脉波速率增加（12m/sec） 血浆肌酐轻度增加（男：115133，女：107124umol/L） e-GFR降低（60ml/min/1.73m2）或Ccr60ml/min 踝/肱血压比值11.0mmol/L） 脑血管病（缺血性卒中；脑出血；一过性脑缺血） 心脏病（心肌梗塞；心绞痛；冠状血管再造；心衰） 肾脏疾病（糖尿病肾病；肾损害Scr，M133， W124umol/L）;蛋白尿（300mg/24h） 外周动脉疾病 晚期视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）,高度/极高度危险人群,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,血压180（收缩压）和/或 110 mmHg（舒张压）糖尿病 代谢综合征 3个心血管危险因素 1个亚临床器官损伤 已确定的心血管或肾脏疾病,心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,正常血压,正常高值,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,1级高血压,2级高血压,心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,3级高血压,心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择,高血压治疗的目的,高血压病人治疗的主要目的是最大程度地降低长期心血管疾病的总死亡率这需要治疗高血压本身以及所有并发的可逆性危险因素,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,对所有高血压病人而言，血压应至少降至140/90mmHg，如可耐受应降至更低水平糖尿病和高危/极高危患者（伴有卒中，MI，肾功能减退，蛋白尿）血压靶目标至少应 130/80 mmHg老年人、糖尿病及伴有心血管损伤的病人收缩压降至130mmHg会有困难，为了更容易使血压达标，应在发生明显心血管损害之前给予降压治疗,降压治疗的目标,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,降压药物的选择,5种主要降压药物利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。 受体阻滞剂、特别是与噻嗪类利尿剂合用不应用于代谢综合征和有高度糖尿病危险的患者由于大多数患者需要一种以上降压药才能使血压达到目标水平。强调首选某一种药物降压通常没有必要，但有很多情况需要用某类特定药物作为起始治疗或作为联合治疗的一部分,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,降压药物的选择,需要特别注意药物的副作用，因为副作用影响顺应性降压作用应持续24小时每天一次给药有利于提高顺应性,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,各种降压药物的适应证之比较(1),Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,各种降压药物的适应证之比较(2),Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,没有症状 就没有高血压吗？,很多患者没有任何症状高血压病人可能有的症状：头晕、头痛 、眼花、失眠等,ACEI /ARB适应症的比较,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,心力衰竭,心肌梗死后,左室功能障碍,非糖尿病肾病/蛋白尿,1型糖尿病肾病,中风史,心肌梗死史,心力衰竭,心房颤动（复发）,肾功能衰竭/蛋白尿,左室肥厚,无症状动脉硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,代谢综合征,糖尿病,糖尿病患者的降压治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿并患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入目标血压应130/80mmHg，血压处于正常高值时即应开始应用降压药物为使血压达标，常需要联用2种或2种以上的降压药物,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,联合治疗应包括1种RAS抑制剂，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。 RAS抑制剂具有明星的减低尿蛋白的效应，应为首选药物治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，如使用他汀类药物,糖尿病患者的降压治疗,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,高血压联合治疗的益处,干预多种机制 个体遗传差异 增加疗效 改善依从性 降低剂量,为什么要联合治疗？,减少副作用,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关防止肾功能不全进展的两项基本要求： A:严格控制血压(1g/d，则应更低)； B: 降低尿蛋白水平,使其尽可能接近正常为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,脑血管疾病患者的降压治疗,有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显著减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。 目标血压应130/80mmHg可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压治疗ACEI 和ARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临床研究资料。但其特异性脑血管保护作用尚有待更多证据确立,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,ESH/ESC2003和2007高血压指南对高血压联合治疗推荐,抗高血压治疗药物的选择,ACE抑制剂/ARB,钙拮抗剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,作用于中枢药物,脑血管疾病患者的降压治疗,目前尚无证据表明降压对急性卒中有益，进一步研究在进行中，在没有获得更多证据前应在卒中后临床状况稳定时开始降压治疗（通常在卒中后几天）。关于这点需要做进一步研究，因为年龄65岁的患者15存在认知障碍，5有痴呆观察性研究表明认知力下降、痴呆和血压有正相关关系。降压治疗可使两者有某种程度的延缓,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,冠心病和心衰患者的降压治疗,早期应用-阻滞剂、ACEI 或ARB可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关研究显示：最初血压140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低具有一定益处,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,冠心病和心衰患者的降压治疗,这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用-阻滞剂、ACEI 或ARB以及醛固酮拮抗剂治疗应避免使用CCB，除非需要控制血压或心绞痛症状舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良。目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,代谢综合征的降压治疗,所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易诱发糖尿病的药物。RAS阻断剂或合用CCB或低剂量噻嗪类利尿剂有助于降低血压尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应用降压药，有证据表明RAS阻断剂可能延缓高血压的发生高脂血症和糖尿病患者应分别给予他汀类和抗糖尿病药物,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.,血管紧张素：高血压的核心致病因子,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang ,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压、心肌梗死,心力衰竭,肾功能衰竭,小 结,新的指南强调按病人存在的危险因素分层，对高危病人早期实施降压治疗强调血压达标，不同病人群要达到的靶目标有所不同强调在降压治疗的同时兼顾脏器保护和危险因素的处理，从而最终降低心血管死亡率强调合理、联合应用降压药的重要性，RAS阻断剂的适应症范围有所拓展,什么情况下容易得高血压,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,心血管事件链,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,Ang II,我国高血压的三率更低,高血压的危害触目惊心！,脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25%,血管紧张素II 是什么东西？,血管紧张素II “大脚出击”,高血压治疗的误区,不服药：采用保健品、降压器械、或服用中药服药不规律；不难受不服药、血压降下来就停药降压不达标； 合并靶器官损害或糖尿病：130/80 合并肾功能不全：125/75 中青年高血压：135/85 老年人高血压：140/90不重视生活方式的改变；不符合个体化原则；看别人吃什么药自己就吃什么药,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,血管紧张素II,血管,脑,高血压,心肌肥厚,高血压的危害,高血压,心脏受损肾脏受损脑血管受损眼睛受损,高血压可怕吗？,血压高并不可怕，可怕的是,高血压的 靶器官损害！,只要是 血管 就受高血压的威胁！,大夫提示：,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化变脆出血,脑出血,高血压,脑卒