水电解质代谢和酸碱平衡失调--劲

水、电解质代谢和酸碱平衡失调（外科病人的体液失调）广东医学院外科学教研室 朱文劲体液的分布体液 Cell内液 40%Cell外液 20%血浆 5%组织间液 15%男性体液占体重的 60%，女性 50%，婴儿 80%体液的成分细胞外液细胞内液主要阳离子 Na+主要阴离子 CI- 、 HCO 3 和蛋白质主要阳离子是主要阳离子是 K+和和 Mg2+主要阴离子是 HPO42-蛋白质渗透压相等，一般为渗透压相等，一般为 290 310mmol/L体液平衡及渗透压的调节神经 -内分泌系统 下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素系统 来恢复和维持体液的正常 渗透压 肾素 -醛固酮系统 来恢复和维持 血容量 两者共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收剂排泄 当血容量和渗透压均减少时，前者对抗利尿激素的促分泌强于后者的抑制作用体液代谢的失调等渗性脱水 失水失钠，血清 Na+ 135 150 mmol/L,渗透压正常： 280 310 mmol/L低渗性脱水 失钠失水， Na+ 150 mmol/L,渗透压 310 mmol /L水 中 毒等渗性脱水又称混合性脱水、急性脱水 概念 失水失钠 (水和钠成比例丧失 )血清 Na+： 135 150 mmol/L渗透压正常： 280 310 mmol/L外 科病人最容易发生，细胞外液呈等渗状态。病人绝不口渴。等渗性脱水 病因 丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似 消化液 急性丢失 ：肠外瘘，大量呕吐 体液 急性丧失 ：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等等渗性脱水临床表现 病人 不口渴 ，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现 体液丧失达体重的 5% 时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等 血容量不足 的症状 超过 6% 7% 休克 常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒 等渗性脱水诊断1.主要依靠病史和临床表现详细询问体液丧失情况 ： 每日的失液量多少？持续多少时间？失液的性状？等2.实验室检查 尿 RT:尿比重 血 RT： RBC Hb 血液浓缩电解质： Na+、 CL-正常动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒等渗性脱水治疗1、原发病的治疗2、补液：补什么？平衡盐溶液（首选） 或等渗盐水 平衡盐溶液 的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的 Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助 在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血 Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险 等渗性脱水治疗补多少？丧失量 ：尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的 5%者，可快速输入上述液体约3.0L（按体重 60kg计算）。公式法：补等渗盐水量（ L） = HCT上升值/HCT正常值 体重（ kg） 0.25 。先补 1/2，其余在第二日补给。生理需要量 ：水 2000ml，钠 4.5g血常规中的 HCT（红细胞压积）正常值 35 50 等渗性脱水治疗常用平衡盐溶液1份 1.86%乳酸钠 +2份复方氯化钠1份 1.25%碳酸氢 钠 +2份 等 渗盐水3、注意低钾血症的发生。一般应在尿量达 40ml/h后补充氯化钾。 低渗性脱水概念 钠水同失，失钠失水Na+150 mmol/L渗透压 310 mmol /L细胞外液呈高渗状态，有 口渴感。 高渗性脱水病因 水分丧失过多 。如高热大量出汗 (汗中含氯化钠 0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。 摄入水分不够 。如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。高渗性缺水 临床表现及缺水分度 轻度缺水 -除口渴外，无其他症状 。缺水量为体重的 2% 4%。 中度缺水 -极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的 4% 6%。 重度缺水 -除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至 昏迷等脑功能障碍的症状 。缺水量超过体重的 6%。高渗性脱水诊断 病史和临床表现 实验室检查：电解质： Na+150mmol/L尿液检查：尿比重高Blood RT： RBC 、 Hb 、 HCT轻度 高渗性脱水治疗1、原发病的治疗2、补液补什么？ 补水为主，适当补钠补多少？丧失量 ：估计法：按每丧失体重 1%补液 400 500ml（ 5%葡萄糖溶液或 0.45%低渗盐水）公式法：补水量 (ml) 血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值 (mmol/L) 体重(kg)4高渗性脱水治疗 及时补水，分一般分二日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。 适当补钠，先糖后盐，定期复查。 应加上每天生理需要量 2000ml。 见尿补钾 （尿量大于 40ml/h）。 纠正酸碱失调。等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水别称 急性缺水混合性缺水 慢性脱水、继发性脱水 原发性脱水血钠 135-150mmol/L 150mmol L渗透压 N 降低 升高主要病因消化液的急性丧失 :大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区体液丧失感染区或软组织内 :腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 消化液或体液慢性丢失 (慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液 )；排钠性利尿剂水分摄入不足 (食道癌 )、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤 、脱水调节 细胞外液 醛固酮 远曲小管重吸收 Na+； 若持续脱水 细胞内液外移 细胞缺水 早期：细胞外液低渗 ADH 水钠重吸收 、尿量 ，维持渗透压； 晚期：细胞外液减少 组织间液入血而减少，血容量 ， ADH 少尿 细胞外液高渗 ADH 水重吸收 尿量 ； 若继续缺水 循环血量 醛固酮 保 Na+排 K+、血容量 细胞内液向外液转移 细胞内缺水失水部位 细胞外液为主组织间液与血浆等比例丢失细胞外液为主组织间液丢失比例大于血浆 细胞内液为主组织间液与血浆丢失血压 降低 严重降低 (易发生休克 ) 正常 (严重时降低 )休克 偶尔发生 容易发生 不容易发生尿量 减少 早期正常，休克时减少 减少 尿比重 增加 降低 (1 025)尿 Na 降低 严重减少 (50mmol L) 临表 恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷补液 纠正原发病，补充生理盐水 含盐溶液或高渗盐水 5葡萄糖或 O 45 盐 水 补液量 丢失量 +日需量水 2000ml+Nacl ） 补 Na=正常 Na+一测量 Na+Kg0 6(女 为 O 5) 补水量 ml=测量 Na+一正常Na+Kg4用法 平衡液或生理盐水静滴 先快后慢，总量分次补完 计算量分 2天补 预防 低 K+ 低 K+、纠酸 低 K+、低 Na+体内钾的异常正常血钾 3.5 5.5mmol/L低钾血症 低于 3.5mmol/L高钾血症 大于 5.5mmol/L低钾血症 低钾血症 K 低于 3.5mmol/L 病因 长期 进食不足 应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾 排出过多 补液病人长期接受不含钾盐的液体低钾血症病因 静脉营养液中 钾盐补充不足 呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等， 钾从肾外途径丧失 向细胞内转移 ：使用胰岛素，碱中毒细胞内3K+低钾血症临床症状 肌无力， 先出现四肢肌软弱无力 ，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。 代谢性碱中毒，反常性酸性尿。2Na+H+低钾血症诊断K+由细胞内移出由细胞内移出Na+、 H+交换交换 细胞外液的细胞外液的 H+浓度浓度 远曲肾小管排远曲肾小管排 K+、排、排 H+碱中毒碱中毒 尿呈酸性尿呈酸性 (反常性酸性尿反常性酸性尿 )低钾血症临床症状 心脏：传导阻滞、节律异常心电图改变为早期出现 T波降低、变宽、双相或倒置 ，随后现主要表现为传导和节律异常。 典型 ST段降低、 QT间期延长和 U波低钾血症临床诊断 病史和临床症状 血钾小于 3.5mmol/L低钾血症治疗1、病因治疗2、补钾尽量口服，分次补钾，边治疗边观察常每日生理需要氯化钾 40 80mmol（ 3 6g）严重缺钾，每日可补 80 105mmol（ 6 8g）不能超过 7-15g补钾的原则1、尽量口服，分次补钾不能 IV，只能 Ivdrip5%GS 500ml Ivdrip10%KCL 15ml 小于 80gtt/h 1g氯化钾 = 13.4mmol钾补钾的原则2、补钾的浓度一般不宜超过 40mmol/L（ 0.3%即 3g/L）3、补钾的速度一般不宜超过 20mmol/h（ 1.5g）（ 80滴 /分）4、每日补钾量约 40 80mmol（ 3 6g）5、见尿补钾 （尿量 40ml/h）补钾的原则在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症。高钾血症 高钾血症 K 高于 5.5mmol/L 病因 进入体内 (或血液内 )的钾增多 。如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。高钾血症 病因 肾排泄功能减退 。如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂 (如安体舒通、氨苯喋啶 )，以及盐皮质激素不足等 经细胞的分布异常 。如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等高钾血症 临床表现 一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等 严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停高钾血症 临床表现高钾血症，特别是血钾超过 7.0mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期 T波高尖， QT间期延长，随后出现 QRS增宽， PR间期延长。高钾血症诊断 有引起高钾血症的原因的病人出现 一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能。 电解质：血清钾常增高 ECG检查高钾血症治疗原则1、尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：2、停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。3、降低血清钾浓度(1)使 K+暂时转入细胞内 静注 5%NaHCO360 100ml后，继续静滴100 200ml。 25%葡萄糖溶液 100 200ml,每 4g糖加1u胰岛素静滴，可每 3 4小时重复给药 肾功能不全，可用 10%葡萄糖酸钙溶液100ml、 11.2%乳酸钠溶液 50ml、 25%葡萄糖溶液 400ml，加入胰岛素 30u，持续滴注 24小时，每分钟 6滴。(2)应用阳离子交换树脂：每日口服 4次，每次 15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块性肠梗阻。也可加 10%GS200ml后作保留灌肠。(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。4、对抗心律失常10%葡萄糖酸钙溶液 20ml/iv钙与钾有对抗作用，能缓解 K+对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。也可用 30 40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注。酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性 酸中毒呼吸性 碱中毒代谢性酸中毒 病因1. 酸性物质产生过多乳酸性酸中毒 :失血性和感染性休克。 酮症酸中毒 ：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血液内酮体（乙酰乙酸， 羟丁酸）生成增多。抽搐、心搏骤停。医源性。2.肾性酸中毒肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出 H 或重吸收 HCO3 减少。3.碱性物质丢失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失。 代谢性酸中毒临床症状轻度无明显症状重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁；呼吸深快 ， 40 50次 /分，呼气有酮味；面色潮红 ，心率加快，血压偏低；腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷；可伴心律不齐，急性肾功能不全和休克代谢性酸中毒诊断1）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因2）临床表现3）血气分析： PH/ 正常 ， HCO3 ， BECO2CP 15mmol/L 轻度（ CO2结合力） 15 8mmol/L 中度 8mmol/L 重度代谢性酸中毒治疗1)病因的治疗 （首位）2)轻度代谢性酸中毒（ HCO3 ： 16-18mmol/L），消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。不必补碱。3)重度代谢性酸中毒（ HCO3 15mmol/L），立即输液和补碱治疗。首剂 5%SB 100-250ml； 2-4小时复查血气分析和电解质。4）酸中毒多用 5%碳酸氢钠纠正，常用公式：所需 HCO3 (mmol) 血浆 HCO3 正常值 - HCO3测得值 (mmol/L) 体重（ kg） 0.4估算法 :欲提高 CO2CP 1mmol/L可给 5%碳酸氢钠约0.5ml/kg一半在 2 4小时内输完，以后再决定是否输剩下的量5) 注意补钙，防治低钾。 正常血浆 HCO3 值 = 24 mmol/L5%碳酸氢钠 100ml = HCO3 60mmol动脉血 pH = 7.35 7.45PaCO2 = 5.32kPa（ 40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03 = 1.2mmol/LBE = 03 mmol/L补碱原则A.边治疗边观察 , 宁酸勿碱。B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。 C.纠酸可使 K+移入细胞 ,引起低钾 ,当扩充容量尿量达 40ml/H后 ,及时补钾。代谢性碱中毒 病因1.胃液丧失过多（最常见） ：严重呕吐、长期胃肠减压2.碱性物质摄入过多 ：长期服用碱性药物，大量输注库存血3.低钾4.利尿剂的作用 ：低氯性碱中毒代谢性碱中毒临床症状一般无明显症状呼吸浅慢嗜睡、精神错乱、昏迷低钾血症代谢性碱中毒治疗1.原发病的治疗2.轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水；严重代谢性碱中毒： 1mmol盐酸 150ml+ 生理盐水 1000ml或葡萄糖盐水 1000ml注：需经中心静脉导管缓慢滴入（25 50ml/h）3.纠正低钾代谢性酸中毒 代谢性碱中毒病因 酸性物质产生过多：酮症酸中毒 糖尿病酸中毒乳酸酸中毒 休克、剧烈运动组织缺氧过量供给 氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸 碱性物质丢失过多 (腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘 ) 肾功能不全 碱性物质摄人过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输人库存血 酸性物质丢失过多：幽门梗阻 (最常见 )，胃肠减压、醛固酮增多症 缺钾 (缺钾导致碱中毒 ) 利尿剂 (呋塞米、依他尼酸 )临床 表现轻度代酸无症状。重度代酸可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱一般无症状可有呼吸浅慢、神经精神症状PH HCO3 治疗 消除病因是首要治疗 HCO3 16一 18mmol L无须补碱 HCO3 SB 代碱 ABSB 代酸 代谢性酸中毒（ HCO3 ， PH ）代谢性碱中毒（ HCO3 ， PH ）呼吸性酸中毒 （ PCO2 、 HCO3 、 PH ）呼吸性碱中毒（ PCO2 、 HCO3 、 PH ）HCO3H2CO3增多减少增多减少水、电解质及酸碱平衡的诊断1）病史2）临床表现：症状、体征3）实验室检查病史 水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食 体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎 口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等 入院前补液的质和量体查 生命征 (T、 P、 R、 BP)、体重与神志 呼出气体有无酮味 ? (代酸 ?) 皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化辅助检查 血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞压积 尿常规、尿色、尿比重、尿 pH、尿钠 血生化： K+、 Na+、 Cl-、 Ca+、 SB、 pH值、BE、 BUN等 血气分析： pH值、 Po2、 Pco2pH、 HCO3-、 PCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素血常规红细胞计数 男 4.0-5.510 12/L女 3.5-5.010 12/L血红蛋白 男 120-160g/L女 110-150g/L红细胞压积 男 0.48女 0.42血清氯离子 98-106mmol/L 血钾 3.5-5.5 mmol/L 血钠 135-150 mmol/L 血钙 2.25-2.75 mmol/L 尿液 p H 5.5-8.0 比重 1.015-1.025BUN 1.7-6.8mmol/L1.pH概念 : 溶液中 H+浓度的负对数。正常值 :动脉血 pH 7.35 7.45意义 : pH: 失代偿性酸中毒pH: 失代偿性碱中毒2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)意义 : 原发性 呼酸原发性 呼碱概念 : 物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力 。正常值 P: 5.32kPa（ 40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L3.标准碳酸氢盐（ SB）意义 : 原发性 代碱原发性 代酸正常值 : 24mmol/L概念 : 标准条件下测得的血浆 HCO3- 浓度。v 38Cv Hb完全氧合v PCO240mmHg4.实际碳酸氢盐（ AB）意义 :原发性 代碱原发性 代酸正常值 :24mmol/L概念 :实际条件下测得的血浆 HCO3-浓度。v 隔绝空气v 实际血氧饱和度v PCO25.缓冲碱（ buffer base BB） 意义 : 原发性 代酸原发性 代碱正常值 : 48 mmol/L概念 :血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。6.碱剩余（ BE)意义 : BE正值增大代碱BE负值增大代酸正常值 : 03mmol/L概念 : 标准条件下，将 1升全血或血浆滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量。7. 阴离子间隙（ anion gap ， AG）血 Na+浓度减去血 Cl 和 HCO3 的浓度，等于血浆中未测定阴离子 (UA)与未测定阳离子 (UC)的差值。AG=UA-UCNa+UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl-HCO3-=1