胸腔扶镜技巧省医韩连奎

胸腔镜下肺叶切除扶镜手的配合体会,贵州省人民医院胸外科 韩连奎,只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，或只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC 施行VATS 或其他微创肺切除 -2014 年NCCN指南,电视辅助胸腔镜外科（VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。 卫生部肺癌诊疗规范2015版,胸腔镜手术,病人条件,设备条件,术者技术,安全微创的胸腔镜外科技术,团队协作,团队协作精神,主刀:大脑,二助：眼睛,一助？,标准站位术者与扶镜手在患者腹侧，第1助手在患者背侧，器械护士在患者的右侧。,扶镜手camera assistant or cameraman,你是我的眼,胸腔镜手术时主刀医生基本上独自完成所有的手术操作，作为助手没有太多的机会进行其中的操作。但 扶镜手作为主刀的“眼睛”对于主刀的作用不言而喻。,如何当好扶镜手？,基本原则术中配合技巧扶镜手的培养,基本原则与技巧：三到、八字,泡、擦、中、进、退、旋、跟、稳 八字,心到,熟悉镜头的特点熟悉手术的步骤熟悉主刀的操作习惯始终以“术者”为中心，一门心思扶镜子,跟字诀,一名合格的第二助手在手术中要做一个“隐形人”，让术者几乎感觉不到扶镜手的存在。二者配合的默契程度就可以从一个“跟”字体现。,手到,对胸腔镜的整套设备非常熟悉,知道每项功能的使用, 并能熟练切换。准备好清洁镜头的物品以备用。调好镜头的白平衡。术中保持视野稳定。,手到,术前术中对镜头的处理碘伏60-70热水 预热1分钟，迅速擦拭后进入胸腔,泡字诀：,60-70热水浸泡镜头的效果最好，第一次浸泡镜头最重要，约1分钟左右，好让镜头充分预热，高于胸腔内温度，之后每次镜头模糊后浸泡时间可仅为几秒。,擦字决,擦镜时机擦镜方法,征得术者同意！,擦镜时机,擦镜方法,镜头浸泡结束后就需要擦拭擦镜的顺序为先镜身后镜面，擦拭镜面时要稍用力，反复擦拭2-3边，务必使镜面无残留的水滴及水雾。动作迅速，避免镜头冷却,眼到,由远及近由整体到局部由局部到显微。术野的纵深可分为近距、中距和远距。,中字诀：,好的扶镜手就像一个好的摄影师，必须要给术者呈现一个美丽和谐的画面。将术者需要观察的目标置于显示器中央，让术者赏心悦目。,进字诀：,胸腔镜的进退则是对术野纵深的调整。近距视野用于显示细微结构，如打开血管鞘或清扫上纵隔淋巴结时。,退字诀：,胸腔镜退后观察主要用于远距视野。1、用于了解术野的整体感, 了解病变位 置及其与周围的关系。2、手术结束清理术野时, 远距术野可以加强术者对操作范围的整体把握, 避免术野活动性出血等情况的遗漏。,旋字诀,当镜头方向与主刀器械方向相同时，要想观察到器械头端的工作情况避免副损伤就必须适当的旋转光纤。在手术开始及手术结束后检查戳卡孔时，为了确切观察到有无戳卡造成的脏器损伤或戳卡穿刺造成的胸壁出血，必须将光纤进行旋转。,单向式胸腔镜肺叶切除的配合要点,手术入路的选择处理肺内结构的扶镜技巧清扫淋巴结的扶镜技巧,调整好焦距和亮度后，观察胸腔是否粘连，然后全局观察肺组织、叶间裂及胸廓，此时扶镜手应根据术者卵圆钳器械探查或牵拉肺组织手指辅助进行探查等情况，双手操作调整镜杆及旋转光纤以近视角对肺组织进行观察以便顺利发现病变。,切口选择时扶镜技巧,一 近 二 退 三 旋,采用“镂空”的方法对肺门结构进行游离，即首先切开游离肺根前后纵隔胸膜并松解相应区域淋巴结，将肺静脉、支气管、肺动脉周围组织“镂空”，之后再按顺序切断。,此时，扶镜手应及时适当旋转光纤，最大限度保持30度镜面与手术操作平面垂直，以便术者精确定位及松解第10、11组等淋巴结辨清肺静脉、肺动脉及肺支气管之间间隙，避免副损伤。,首先，远距离全局观察，引导闭合器行进方向，避免损伤正常肺组织、心脏及膈肌等；然后，随着闭合器推进至预处理组织，辅助引导切割闭合器的钉砧通过血管或支气管结构，再变换角度观察血管或支气管是否完全进入切割闭合器，观察闭合器头端完全穿出及未误夹其他组织。,放置闭合器扶镜技巧,肺内结构的扶镜技巧,一 近 二 退 三 旋,清扫淋巴结的扶镜技巧,一 进二 退三 跟,清扫隆突下第7组淋巴结,扶镜手应该使镜杆朝向脊柱侧，然后从后向前的角度观察，随着术者松解淋巴结周围组织微量旋转调节光纤，微观准确的观察，保持观察野的稳定，以避免损失气管膜部及血管分支的损失等。,虽有佳肴,弗食,不知其旨也.虽有至道,弗学,不知其善也.是故学然后知不足,教然后知困.知不足,然后能自反也；知困,然后能自强也.故曰：教学相长也. 虽有嘉肴礼记,扶镜手的培养,必要性,如何激起扶镜手的主观学习兴趣？,2017/12/11,1，换位体验2，换位思维3，角色互换,鸭子和兔子 人的感知有时是不确切的。同样的事物，由于看问题的角度不同，其结果可以大相径庭。,维特根斯坦（奥地利 Lunwing Wittgenstein 1889-1951）,外科基本操作训练,手术操作，须耐心指导，不厌其烦，（赠人玫瑰之手，历久尤存余香）,2017/12/11,外科医生应具备“狮心，鹰眼，妇人手（Lions heart, Eagles eye and Womans hand ）,胖子的故事,2017/12/11,必备的身体条件,没有速成法,还需勤学苦练,打好基础，做好扶镜手,做医生，要有,乐趣什么人最快乐：经过千辛万苦把肿瘤切除的外科医生；完成