内科学急性胰腺炎

急性胰腺炎的诊断Acute Pancreatitis,知识回顾,概述,概念：胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶升高。根据临床特点分型为：急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)急性重型胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP),胰腺正常保护机制,病因和发病机制,胰腺炎发病机制,病理,急性胰腺炎的诊断标准临床表现实验室检查影像学急性胰腺炎的分型诊断,本节课学习目标,临床表现-表现急性、持续性腹痛(偶无腹痛)实验室-血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍， 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高影像学-提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者可有/无其它器官功能障碍。3条中任意2条,世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷),诊断标准,腹痛为本病的主要症状起病-突然发作，常于饱餐和饮酒后12小时发病性质-持续性，阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛部位-常位于中上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背带状放射缓解-仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻少数老年体弱患者可无腹痛或疼痛极轻微！,临床表现-MAP症状,临床表现-MAP症状,恶心、呕吐与腹胀发热中度以上发热，持续35天黄疸较少见，于发病后第23天可出现轻度黄疸（多为肿大胰头压迫胆总管）,体征较轻有上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛腹部症状与体征不符-分离现象。,临床表现-MAP体征,猝死,大量炎性渗出,肺间质水肿、ARDS、胸水、严重肠麻痹,胆总管下端梗阻、肝损伤,症状及体征,病理生理改变,全腹膨隆、广泛压痛反跳痛、移动性浊音+，肠鸣音减弱、Grey-Turner征、Cullen征,少尿、无尿,上消化道出血,肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死,休克、肾功能不全,应激性溃疡,胰性脑病,低血压、休克,呼吸困难,黄疸加深,意识障碍，精神失常,严重心律失常,体温持续升高或不降,严重炎症反应及感染,临床表现-SAP的症状、体征及病理生理,Grey-Turner征,Cullen征,临床表现,13,以胰腺水肿为主，临床多见，病情呈自限性，预后好,以坏死为主，在MAP基础上出现腹痛持续不减，腹胀加重，可出现器官衰竭 和(或) 局部并发症 ，病情凶险，死亡率高,介于MAP与SAP之间，器官衰竭多48小时内恢复，恢复期可出现局部并发症,临床表现-严重程度,严重程度分级,局部并发症胰瘘-假性囊肿、胰源性胸腹水、外瘘胰腺脓肿左侧门静脉高压全身并发症重症胰腺炎并发多脏器功能衰竭（MOF）呼吸、肾脏、心脏、消化道、脑、败血症等,临床表现-并发症,胃上方,胃下结肠后方,胃下结肠上方,胰腺假性囊肿,血、尿淀粉酶测定血淀粉酶 6-12小时，48小时，35天内恢复正常。血清淀粉酶超过3倍有诊断价值。尿淀粉酶 12-14小时，持续12周，因此适用于就诊较晚的病例。血清脂肪酶测定2472小时，可持续12周,辅助检查-标记物,辅助检查-标记物,辅助检查-SAP的其他指标,检测指标,病理生理变化,WBC 升高,炎症或感染,CRP 150mg/L,炎症，体现胰腺坏死，预测预后,血糖11.2mmol/L,影响外分泌功能,TB、AST、ALT升高,肝损伤，胆道梗阻,A 下降,大量炎性渗出，肝损伤,BUN、Cr升高,肾前性、肾性,血氧分压下降,ARDS,血钙2mmol/L,钙流入腺泡细胞，是坏死程度体现,TG 升高,病因或结果,血K、Na、PH异常,内环境紊乱,诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。,CT,辅助检查-影像学检查,正常胰腺,MAP-胰腺肿胀，非特异性增大增厚,CT平扫,SAP-胰周及脾周见渗液,SAP-胰腺实质不均匀强化,胰周边缘不规则,CT加强,Grade A ：正常胰腺,Grade B ：局部或弥漫性胰腺增大,Grade C ：胰腺实质及胰周脂肪组织的炎性改变,Grade D 单一区域的、病理性的液体积聚（炎性渗出）,Grade E : 两个或多个区域的病理性渗出，或胰腺周围有 气体出现,积分,胰腺炎症反应,胰腺坏死,并发症,胰腺+胰周炎性改变,单发或多个积液区，胰周脂肪坏死,坏死50%,6,诊断-确定类型,诊断-确定类型,脏器衰竭,48h,SAP,8,可8,4,可4,4,局部并发症,有,可有,无,死亡率%,36-50,1.9,0,ICU监护需要率%,81,21,0,器官支持需要率%