围手术期糖尿病治疗

糖尿病围手术期处理,秦智刚,一、概述,（）糖尿病的患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%为糖尿病,（二）糖尿病患者手术，血糖控制不好会引起代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症增多、风险加大住院期延长、死亡率增高,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响升糖激素（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素）分泌增加胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少，肾上腺素抑制胰岛素释放，胰岛素清除在应激时加速,2.应激的其它影响 VIP、PRL、血管加压素等水平升高 巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子白介素-1（内源性致热原）刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白，刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子，释放白介素-2、干扰素等肿瘤坏死因子（中毒性休克表现）低血压、代酸、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,3.应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10%15%，有感染者可增加20%45%，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生而糖尿病患者缺少糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,三、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、白细胞总数及中性粒细胞升高，易于急腹症混淆老年糖尿病患者急腹症时体征可不明显，因而延误诊治,（二）、糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的1.5倍，突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口和切口不愈合免疫功能下降引起感染（全身、局部）,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃轻瘫、尿潴留、低体温、低血压大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深静脉血栓,（三）、低血糖的危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：老年、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗 神经精神症状视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷,四、术前处理,（一）一般原则需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别，麻醉方式等制定合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别小型手术（活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）：0.51 小时完成；局部麻醉；不需要禁食；无菌手术中、大型手术（开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）：1 小时以上；椎管或全身麻醉；需要禁食；胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后2小时）、尿糖、尿酮体、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图、胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（四）血糖控制1.控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力、减少感染发生率有利于创口愈合控制在肾糖域内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,2.血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/l左右（710mmol/l）眼科手术：血糖控制在更接近正常水平，即5.66.7mmol/l急诊手术 （1）有酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷必须纠正，生命体征平稳 （2）血糖最好控制在14mmol/l以下再行手术 （3）诱因不能去除使血糖难控制者，术中应用胰岛素并密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,（五）术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需要变更者2型糖尿病病人病程短、病情轻、无糖尿病急慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在 8mmol/l 以下手术类别为小型手术,处理术前3天停用长效口服降糖药（如格列本脲）改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪）术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8mmol/l以上手术类别为大型手术,处理停口服降糖药，改为胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前预混胰岛素早餐和晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前根据血糖调整胰岛素剂量,（六）胰岛素的应用1.胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,五、术中处理,（一）原口服降糖药不变者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要胰岛素治疗者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量（皮下注射）,中、大型手术静脉内葡萄糖滴注，并按此比例静脉给短效胰岛素（GIK)血糖宜控制在611mmol/l，不宜低于4.0mmol/l或超过12mmol/l胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植每小时1次,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液（GIK）滴注,葡萄糖溶液（5%或10%）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.30.4u：1g）氯化钾（20mmol/l=1.5g/1000ml）5%葡萄糖500ml+RI 810 u+10% KCl 7.5ml10%葡萄糖或10%葡萄糖盐水500ml+RI 1620u+10%KCl 7.5ml,3.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险增加术中葡萄糖成人每分钟 24mg/kg，儿童每分钟 5mg/kg术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,六、术后处理,（一）小型手术监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质控制血糖，空腹血糖58mmol/l，餐后2小时血糖711mmol/l调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,中、大型手术1.监测指标血糖、尿糖、尿酮体（术后当天每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质、肝、肾功能，血气分析、心电监护血糖控制（同前）2.注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒,3.维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类（碳水化合物）摄入量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者鼓励进食不能进食者除继续用GIK外，可鼻饲营养,4.胰岛素应用根据补液量，补液速度和血糖水平调整