深静脉穿刺

,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）,四川大学华西网络医院.新津志辉医院,田萨蓉,保护血管的重要性,保护血管就好比保护身体的任何一个器官一样！ 血管也是人体器官！ 在您生病时，血管是传输药物、治疗疾病的一个很重要的途径，如果我们现在不开始保护血管，那么最后血管也无法帮助我们。,定义,PICC是经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管尖端位置放置在上腔静脉的下1/3处的导管，已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。,通过外周浅表静脉输入刺激性强的药物，如化疗药(氟尿嘧啶、乐沙定、表阿霉素等)、10%kcl、氧氟沙星、TPN、甘露醇等高渗透压的药物都可能引起并发症。所以输液超过7天、需要输入以上药物时，应建立中心静脉导管，避免使用钢针！,常用的输液工具-钢针,钢针做为临床上常用的静脉输液治疗工具，仅实用于4小时内短时间输液、注药；随着时间的延长，钢针对血管内膜的损伤将增加。,常用的输液工具-留置针,留置针虽然弥补了钢针的诸多不足，但留置针在血管内的留置时间为72-96小时，对输入刺激性强的药物，仍可引起血管局部疼痛、药物外渗,PICC（外周静脉进入中心静脉置管）,PICC的管腔细小柔软，您可以自由活动，并不影响您的一切日常生活! 特别有助于需要输入TPN、脂肪乳、缩血管药物、化疗药物等、慢性疾病长期输液、静脉穿刺困难的病人。,PICC穿刺置管的优点可避免因颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血气胸。减少频繁的静脉穿刺次患者带来的痛苦（尤其是血液透析的患者）。有效的保护患者的外周静脉。操作方便，可在患者床旁操作。为可视的血管，由颈管培训后的护士操作。留置时间长，最长可保留1年。发生感染率较低。适合医院、社区及需要长期静脉治疗的人群。,PICC导管材料为硅胶，柔软，弹性好。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,PICC意义操作技术较简单、安全。对患者创伤少。导管顶端位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物的浓度，从而避免化疗药及高渗溶液对外周血管的破坏和局部组织的刺激。,1.有缺乏血管通道倾向者。2.须长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。3.输注刺激性药物，如化疗等。4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。,适应症,PICC禁忌症,缺乏外周静脉通路（无合适的穿刺血管）。穿刺部位有感染和损伤。插管途径有放疗史，血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。上腔静脉压迫综合症。,穿刺部位的评估,穿刺部位血管的选择应包括对患者身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具的使用史以及治疗类型的周期评估。血管应与根据医嘱的治疗要求所选择的导管的内径及长度相匹配。置入PICC时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度，以保证导管尖端置于上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。PICC的置入要求符合国内高级护理学会颁布的规则和条例，以及所在医疗机构的制度、程序和实践指南标准。,穿刺血管的选择,应选择贵要静脉，因贵要静脉血管管径粗、直、静脉解剖位置深，易穿刺成功。第二选择肘正中静脉，正中静脉汇入贵要静脉和头静脉。第三选择头静脉，因头静脉较细，血管表浅，前粗后细，静脉瓣较多。,上肢静脉系统名称、直径、血流量比较,头静脉 6 38 40 贵要静脉 8 24 95 腋静脉 16 13 333锁骨下静脉 19 6 800右无名静脉 19 2.5 800左无名静脉 19 6 800 上腔静脉 20 7 2000-2500,静脉名称 血管直径（mm） 血管长度（cm） 血流量（ml/min）,护士在治疗方案、维持时间、能力和可获得的设备护理资源的基础上选择导管的类型，以满足患者的血管通路的所需。在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的腔最少的PICC导管穿刺最佳。在任何时候注射部位下方如果出现水肿，而这种水肿不是由衣服或固定胶带过紧产生的止血带效应，则考虑是导管相对静脉较大导致静脉回流受影响造成，应该是爆掉导管指证。所有导管均应为不透X射线的。护士不能改变声场厂家提供的血管通路产品使用说明和指南护士应具有血管通路穿刺技术的知识。,导管的选择,影响PICC导管流速的因素,患者情况；静脉壁的完整性静脉系统阻力液体的渗透压注射泵的压力导管长度和内径注：不适当的导管固定可能导致导管打折影响流速。,穿刺前的准备,患者的准备： 1.患者皮肤的准备。 2.患者血管的准备。 3.患者的心理准备。 4.置管前的健康教育。 5.签署知情同意书。,穿刺前的准备,护理人员的准备： 1.用物准备。 2.护理人员自身的准备。 3.操作室的准备。 4.在医嘱下执行操作。,操 作 步 骤,1.备齐用物到患者床旁，核对患者。 嘱患者平卧位或床头抬高30-40度，穿刺侧上臂外展90度角，测量所选静脉所需的长度测量方法： 用软尺沿静脉走向，向穿刺点开始测量至右胸锁关节，向下反折至第三肋间隙。 测量范围：在肘关节上访四横指处测量。,操 作 步 骤,2.常规消毒患者穿刺处皮肤，范围不小于20x20cm。 术者打开无菌包，戴无菌手套，铺无菌孔巾，助手传递无菌空针，接头，N.S扎止血带，术者以20-30度角进针，见回血后降低角度推导入鞘0.5-1cm，以确保导入鞘进入静脉内。,操 作 步 骤,3.助手松开止血带后，术者用左手食指固定穿刺针座，以防止导管针滑出静脉，用中指无名指轻压导入鞘前端处防止回血，同事撤出针芯。 4.用摄子夹住导管前端，轻轻送入导管10-15cm时，可推出导入鞘，撕开导入鞘，继续送管，当导管尖端达患者肩部或导管送入20cm时，嘱患者头转向穿刺侧肩部，下颌靠近肩部，使导管顺利送入上腔静脉。,操 作 步 骤,5.导管送至零位后，见到回血可轻轻退出导丝，再用NS注射器抽回血后，冲管，更换接头后可用肝素盐水封管。 6.无无菌透明敷贴固定导管尾端，导管尾端的圆盘用3根胶带固定。,操 作 步 骤,7.撤出孔巾及治疗巾，收拾用物。 8.X光照片确定导管尖端位置。 9.向患者做术后健康教育。 10.记录置管过程情况。,简 要 步 骤,解释查对选血管测量长度消毒扎止血带穿刺血管见回血松压脉带送导入鞘退穿刺针送导管抽回血封管导管固定透明敷料覆盖收拾用物X光照片穿刺记录患者术后教育。,整理用物,医用废弃物应分类放置，针头，应放入硬度容器内。,护理指导,1.指导患者观察置管处皮肤有无红、肿、热、痛、痒及出血症状。2.指导患者置管侧手臂不能提重物。3.指导患者输液时不要将手臂抬得过高，以免引起回血后血液在导管内凝固。4.指导患者不要按压穿刺侧手臂。5.指导患者用握力器做握拳活动，增加置管侧手臂及导管。6.指导患者在日常生活中保护置管侧手臂及导管。7.指导患者出院后定期到专科护理门诊做导管维护。,PICC的实施细则,1.在医疗机构的相关制度与程序中，应明确规定穿刺部位的选择原则。2.穿刺部位现则应参照各个制造商的使用说明和指南来决定。3.穿刺部位常规选择肘窝部位，适用于放置中长导管的静脉为：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和上臂静脉。对于新生儿和儿童可选择部位还包块头部、颈部和下肢的静脉。,PICC的实施细则,4.不得在有PICC的上部使用血压袖带和止血带，但可以在