麻醉学

麻醉Anesthesia,同济医院麻醉科教研室毕江江2015.12.25,麻醉学简史,19世纪40年代以前：有痛手术时代,1846年William Morton公开示范乙醚麻醉,1847年Peter Parker将乙醚引入我国,1989年卫生部文件：麻醉学为临床学科,2,麻醉(anesthesia),定义：用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。,3,麻醉学范畴,临床麻醉 clinicalanesthesia,急救复苏 emergency and resuscitation,重症监测 和治疗intensive care and treatment,急慢性疼痛的治疗 pain management,4,临床麻醉,保障病人安全,消除手术疼痛,为手术创造条件,5,全身麻醉,局部麻醉,椎管内麻醉,复合麻醉,基础麻醉,临床麻醉方法分类,6,麻醉药物作用于中枢神经系统，周身都不感到疼痛吸入全身麻醉 (inhalation)静脉全身麻醉 (intravenous),全身麻醉(general anesthesia),7,局部麻醉(local anesthesia),麻醉药外周神经躯体某部麻醉作用 表面麻醉 (surface anesthesia)局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)区域阻滞 (regional block)神经阻滞 (never block),8,椎管内阻滞(intrathecal block),蛛网膜下腔阻滞（spinal block）硬脊膜外腔阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）,9,复合麻醉(combined anesthesia),合并或配合使用不同药物（和）方法施行麻醉的方法,10,基础麻醉(basal anesthesia),麻醉前 进入类似睡眠状态 利于其后的麻醉处理,11,麻醉前准备和麻醉前用药,目的,减少围术期并发症,增强病人对麻醉和手术的耐受力,保障病人在麻醉和手术期间安全,12,麻醉前病情评估,麻醉风险,病史,体检,13,ASA分级,14,麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态改善营养不良，Hb80g/L，白蛋白30g/L纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善心功能治疗高血压，控制收缩压180mmHg，舒张压110mmHg改善肺功能，戒烟至少2周糖尿病患者，控制空腹血糖低于10mmol/L胃肠道的准备成人择期手术禁食8小时，禁饮4小时小儿术前禁食（奶）48小时，禁水23小时急症病人,15,麻醉前准备事项,麻醉设备、用具、及药品的准备麻醉机监护仪药品麻醉插管用具,16,麻醉前用药,目的消除病人紧张、焦虑、恐惧的心情。减少全麻药用量及其副作用。提高病人的痛阈抑制呼吸道腺体分泌，以防误吸消除手术和麻醉引起的不良反射,17,全身麻醉,定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，抑制可以调控而且完全可逆。临床表现为 (1)神志消失 (2)全身痛觉丧失 (3)遗忘、反射抑制 (4)一定程度的肌肉松弛,18,全身麻醉药,吸入麻醉药(inhaled anesthetics)静脉麻醉药(intravenous anesthetics)肌肉松弛药(muscle relaxants)麻醉辅助用药(Anesthetics assistant),19,吸入麻醉药,最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration MAC） 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。代谢性和毒性脂溶性较大，绝大部分由呼吸道排出体内代谢主要在肝代谢率越低，毒性越低,20,静脉麻醉药,优点诱导快无呼吸道刺激无环境污染无需特殊设备,21,肌肉松弛药,1942年首次用于临床作用机制作用于神经肌肉接头乙酰胆碱受体分类去极化肌松药 琥珀胆碱非去极化肌松药 筒箭毒碱,22,麻醉辅助用药,镇痛吗啡芬太尼镇静咪唑安定安定,23,麻醉机,气源蒸发器（vaporizer）呼吸回路系统开放式半紧闭或半开放紧闭式麻醉呼吸器（ventilator）,24,气管插管术,目的保持呼吸道通畅进行有效的机械通气便于吸入全麻药的应用,25,经口明视气管插管,26,经鼻盲探气管插管,27,气管插管并发症口腔、咽喉、鼻腔粘膜损伤，下颌关节脱位、感染循环剧烈波动呼吸阻力大、呼吸道梗阻缺氧、肺不张、窒息,28,全身麻醉的实施,诱导（induction of anesthesia）吸入诱导静脉诱导面罩吸氧注药插管机械通气,29,维持吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉维持全静脉麻醉TIVA静吸复合麻醉,30,全身麻醉的实施,通用临床麻醉深度判断标准,31,局部麻醉,定义： 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。据麻醉性能分类效能弱、作用时间短procaine中等lidocaine效能强、作用时间长bupivacainetetracaine,32,局麻药不良反应,毒性反应表现中枢神经系统心血管系统毒性反应处理关键在于预防发生后立即停药轻度：安定0.1mg/kgIV；抽搐：硫喷妥钠12mg/kg或琥珀胆碱1mg/kgIV；升压药、抗胆碱药、心肺复苏,33,局麻药不良反应,过敏反应罕见酯类较多：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经水肿立即抢救：肾上腺素0.20.5mgIV，糖皮质激素和抗组胺药预防：过敏试验,34,局麻方法,表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞,35,表面麻醉眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处浅表手术或内镜检查常用12丁卡因或24利多卡因注意限量,36,局部浸润麻醉局麻药注射于手术区的组织内0.5普鲁卡因或0.250.5利多卡因,37,区域阻滞包围手术区，在四周和底部注药阻滞通入手术区的神经纤维肿块切除、头皮手术、疝修补,38,神经阻滞操作简便阻滞神经干、丛、节，使其支配的区域麻醉操作必须熟悉局部解剖常用：臂丛、颈丛、肋间神经阻滞,39,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞（spinal block）硬膜外阻滞（epidural block）,40,椎管内麻醉生理,脑脊液成人120150ml，脊蛛网膜下腔2530mlpH7.35，比重1.0031.009阻滞作用和麻醉平面皮肤痛觉消失的范围椎管内麻醉对机体的影响呼吸循环其他,41,蛛网膜下腔阻滞,腰脊椎穿刺术椎间隙选择：L34体位直入法、侧入法麻醉平面：达到或低于T10为低平面，达到和高于T4为高平面常用局麻药Bupivacaine,42,蛛网膜下腔阻滞,并发症术中：低血压、呼吸抑制、恶心呕吐术后：头痛、尿潴留、颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎适应证短时间下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴部手术禁忌证中枢神经系统疾病、休克、感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、小儿或精神病病人，应先用基础麻醉,43,硬膜外阻滞,硬膜外穿刺术黄韧带：阻力消失法、毛细管负压法间隙选择、导管置入常用药物麻醉平面调节局麻药容积穿刺间隙、导管方向注药方式病人体质,44,并发症术中：全脊椎麻醉、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐术后：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征适应证 腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产科及下肢手术禁忌证凝血机制障碍、中枢神经系统疾病、休克、感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作,硬膜外阻滞,45,骶管阻滞,骶管穿刺术并发症：局麻药中毒、低血压、误入蛛网膜下腔适应证：直肠、会阴、肛门手术禁忌证：感染、畸形,46,麻醉期间的监测和管理,一、呼吸功能：最容易、最先受影响呼吸功能正常指标：PaO2、PaCO2、pH呼吸运动类型、幅度、频率、节律、口唇、皮肤颜色SpO2、血气分析全麻：Vt、通气量、ETCO2,47,二、循环功能血压、脉搏、呼吸、步骤、出血量、输液量、输血量、用药影响因素：外科疾病和并存疾病、麻醉方法和麻醉药物、手术判断：血容量、心脏功能、外周血管状态危重监测CVP、PCWP、LAP,麻醉期间的监测和管理,48,三、全身情况神志、表情四、其他：体温、脑电图、诱发电位、肌松监测,麻醉期间的监测和管理,49,麻醉恢复期的监测和管理,一、监测心电、血压、脉搏、呼吸频率、SpO2、体温、吸氧神志、感觉、运动恢复情况二、全麻清醒延迟处理全麻药残余作用麻醉过深病人病理生理改变三、保持呼吸道通畅,50,四、维持循环功能稳定低血压：低血容量、静脉回流障碍、血管张力低高血压：疼痛、尿潴留、低氧血症、颅内压升高、术前停用抗高血压药五、恶心呕吐处理,51,麻醉恢复期的监测和管理,控制性降压,Controlled hypotension基本原则保证组织器官灌注血压控制标准：SBP80，MAP5065,基础30体位影响监测ECG/SpO2/尿量、动脉血压、CVP/HCT/T/血气分析降压方法吸入麻醉药降压血管扩张药：硝普钠0.55ug、硝酸甘油15ug、ATP11.5mg/(kg.min),52,控制性降压适应证降低血管张力，便于手术减少出血防止心血管并发症禁忌证严重器官疾病者：心脏病、高血压、脑供血不足、肝肾功能障碍、酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血并发症苏醒延迟、反应性出血、术后视觉模糊、急肾衰。血栓形成,53,控制性降压,低温麻醉,Hypothermia