BPPV

发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV,主要内容,定义临床分型流行病学发病原因BPPV相关解剖,2017/12/12,2,发病机制诊断鉴别诊断BPPV的治疗,定义,1921年，匈牙利医生Barany就描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病，持续时间很短，病程多有自限性后来， Dix 和 Hallpike 重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕 ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV )良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo，BPPV )是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病本病属于一种综合征，是数种内耳疾病之临床表现。为周围性眩晕的最常见疾患,2017/12/12,3,良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006，贵阳），中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42（3）,2017/12/12,4,1后半规管BPPV2上（前）半规管BPPV3外（水平）半规管BPPV4混合型BPPV以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病,临床分型,2017/12/12,5,流行病学,BPPV是眩晕疾病中最常见类型人群年患病率：10.7-64/10万，终生患病率2.4%BPPV占眩晕患者的2050不等（约25%）好发人群：老年、女性50-60岁（平均54岁）高发，男女比例：1:2-3中老年人，美国七十岁以上老人有50至少发生过一次BPPVOghalai在其诊所中，随机选择一些以非眩晕主诉就诊的老年患者做体位诱发实验，发现9的患者存在BPPV,2017/12/12,6,发病原因,病因尚未完全明确大多数为原发性或称特发性BPPV，无明确原因，约占5070%继发BPPV中以头部外伤最多见占717%常继发于前庭神经炎、头部外伤、梅尼埃病等内耳疾病、巨细胞动脉炎、服用避孕药、骨质疏松和骨量减少、气管插管等。其中梅尼埃病常常合并BPPV，发病率报道不一，报道约0.5%31%不等有一定家族倾向性,听觉耳蜗位置觉前庭 半规管角加速度（三维） 球囊、椭圆囊直线加速度,2017/12/12,7,耳石在哪？,2017/12/12,8,耳石器的结构,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,耳石的扫描电镜照片,2017/12/12,12,发病机制,特发性BPPV发病有多种学说，多数倾向嵴顶结石症（Cupulolithiasis）和管结石症（Cana-lithiasis）学说,2017/12/12,13,发病机制,嵴顶结石症学说和半规管结石症学说最根本的区别在于耳石沉积是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内三个半规管的BPPV均可发生。在人体直立和平卧时，后半规管处于最容易受重力作用的位置，故发病率最高，占91%，上半规管BPPV极为罕见,2017/12/12,14,发病机制嵴顶结石症学说,黏附于后半规管壶腹嵴颗粒是由椭圆囊斑或球囊斑脱落移位的耳石，这些颗粒增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化，对重力及直线加速度的敏感性升高，直立位时后半规管嵴顶呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管嵴顶成为水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震,发病机制,2017/12/12,15,2017/12/12,16,发病机制管结石症学说,当头位移动至激发位（悬头位）时，后半规管成为垂直方向，壶腹嵴位于上方，耳石受重力作用，向离壶腹的方向牵引内淋巴，引起眩晕及眼震。为了克服嵴顶的弹性及半规管内淋巴的惯性，需经数秒后嵴顶及内淋巴才发生移位，此时间为眼震的潜伏期，眼震的快相向位置在下方之耳。当微粒移动至半规管较水平的位置时，运动停止，对内淋巴的牵引力也终止，弹性使嵴顶回至中间位，眼震消失，这段时间为眼震的持续期。反复处于激发位可引起微粒的分散，内淋巴压降到低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，眼震消失。恢复直立位时，微粒的重力作用与悬头位相反，诱发出反向旋转性眼震。,发病机制,2017/12/12,17,2017/12/12,18,水平半规管与另两管存在两方面差异:其一，水平半规管内的壶腹嵴朝向椭圆囊侧倾斜，而后和上半规管的壶腹嵴则朝向管侧倾斜，因此，水平半规管内淋巴液朝向壶腹方向的流动，容易引起壶腹嵴帽的偏移形成半规管的兴奋刺激；而后和上半规管则相反，离壶腹的淋巴液流动才能够造成兴奋刺激其次，水平半规管壶腹嵴上内毛细胞的动纤毛位于椭圆囊侧面，而静纤毛更多的位于半规管方向，因此，朝向壶腹侧的内淋巴液流动造成兴奋刺激，反之则构成抑制。后半规管内毛细胞动毛恰恰位于管侧，因此，离开壶腹的淋巴液流动能够造成前庭神经的兴奋,2017/12/12,19,椭圆囊,水平管,后管,前庭检查三定律,2017/12/12,20,Flouren定律 眼震运动的平面与受刺激的半规管平面相同因此，头向前倾30时旋转，为刺激外半规管，引起水平性眼震；头向前倾120（或后仰60）时，刺激上半规管及后半规管，引起旋转性眼震Ewald第一定律 外半规管壶腹嵴受到刺激时，如内淋巴液从管部流向壶腹部，则产生较强刺激，离壶腹流向管部将产生较弱刺激。上半远规管及后半规管受刺激时情况相反。Ewald第二定律 眼震快相向着受刺激较强侧的半规管，而慢相则向着受刺激较弱侧的半规管。通常以检查外半规管的旋转试验为例，虽然旋转运动同时影响两侧的内淋巴液，但两侧壶腹峭所受刺激并不相同。如头部顺时针旋转，当旋转停止时，半规管内淋巴液因惯性关系继续运动，右侧半规管内淋巴液的流动则向管部，即“离壶腹流动”，使壶腹峭终顶被冲击偏向椭圆囊侧。根据Ewald的“向壶腹流动的反应较强”定律，左侧刺激反应较强，于是发生快相向左的眼震，肢体向右倾倒，亦即眼震方向与旋转方向和肢偏方向相反。按Flouren定律则为水平性眼震。,2017/12/12,21,诊 断,典型眩晕发作史因卧床突然翻身，颈伸或前屈（患耳向下）而突发旋转性眩晕，眩晕时间一般小于1分钟，可自行缓解可伴有恶心呕吐，一般无耳鸣及听力改变程度可轻可重，轻者休息后即可消失，重者无法起床 病程可为数小时至数周，个别可达数月至数年,临床检查,体位试验是诊断BPPV的金标准后半规管（最常见）DixHallpike手法水平半规管Roll test（转动试验）上半规管（罕见）,2017/12/12,22,DixHallpike检查法,2017/12/12,23,DixHallpike检查法,2017/12/12,24,2017/12/12,25,DixHallpike检查法,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,后半规管BPPV,1.眩晕特点：潜伏期持续期-渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳适应性（易疲劳性）互换性（躺下、坐起均有）2.眼震特点： 患者头向患侧转45。后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成20-30夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1 min；嵴帽结石症眼震持续时间1 min,2017/12/12,26,2017/12/12,27,上半规管BPPV眼震特点,患者头向患侧转45后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成20 30 夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1 min；嵴帽结石症眼震持续时间1 min,2017/12/12,28,Roll test,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,2017/12/12,29,水平半规管BPPV眼震特点,管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间1 min ；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间1 min,眼震观察,佩带Frenchze 眼镜,暗视野记录眼震电图,眼震的直接观察,眼震电（视）图仪,2017/12/12,30,2017/12/12,31,鉴别诊断,排除其他原因引起之眩晕很易误诊为梅尼埃病（MD），鉴别点为：（1）除眩晕外尚有耳聋、耳鸣，间歇期亦有耳鸣；（2）眩晕发作时间长，可几小时或几天，而BPPV仅数秒或数分钟；（3）任何体位变化都可引发眩晕加重，并非单一体位诱发眩晕。中枢性位置性眩晕、TIA、颈性眩晕,挥鞭伤常常会导致颈本体感受器紊乱，进而导致颈性眩晕。挥鞭伤后眩晕的发生率是20%58%，25%50%，有的高达80%90%。Endo等通过姿势描记图发现，挥鞭伤后眩晕患者存在特殊的姿势步态。但挥鞭伤患者出现姿势控制能力受损，并不仅仅归因于颈本体觉，因为瞬间加速引起的前庭或椎动脉损伤也可引起姿势不稳。最近有学者认为颈椎机械感受器功能障碍可能是眩晕症状的一个原因。Yacovino等认为挥鞭伤后颈部疼痛、颈活动受限及关节囊、椎旁韧带、颈部肌肉受牵拉可能以一种持续的方式改变颈本体感觉平衡，从而引起颈性眩晕颈部疼痛也与颈性眩晕有关。颈痛患者，特别是上颈椎疼痛患者常存在眩晕。颈性眩晕的一个具有说服力的发病机制是基于颈部压痛和活动受限所致的颈椎本体觉改变。颈部疼痛引起的颈本体感觉传入的改变(无论对称或不对称)，导致前庭和颈感觉传入的不匹配，进而引起眩晕、不稳或视觉障碍。研究表明，颈部本体感觉紊乱可能是颈痛患者引起上述各种症状维持、复发的一个重要因素,2017/12/12,32,颈性眩晕的诊断：具有挑战性，确立诊断前应排除其他可能原因引起的眩晕第1步应从眩晕患者中，辨别出是否伴有颈部疼痛或颈部肌肉的压痛。此步是重要的，因为没有颈部疼痛，颈性眩晕的诊断应该被排除第2步行DixHallpike试验，如阳性则考虑诊断为后半规管BPPV，但脱落的耳石进入半规管内腔形成的结石不仅发生在后半规管（经典的BPPV），也可能在水平和前半规管，这样不典型BPPV的存在，可以解释为什么BPPV常被误诊为颈性眩晕第3步，请耳鼻喉科医生行前庭功能试验，如阳性则考虑为前庭功能紊乱性疾病，如阴性则颈性眩晕的可能性较大,2017/12/12,33,颈性眩晕的特点：眩晕症状一般可持续数分钟至数小时，头部运动增多或颈部疼痛加重常导致眩晕症状加重，颈部疼痛缓解则眩晕减轻。颈部疼痛通常辐射到颞顶叶区域，可能仅在颈深部触诊时发现。直到查体，有些病人可能不知道自己存在颈部疼痛。对颈性眩晕患者进行查体，可能会发现患者枕下区、C1C2横突、C2C3棘突间、肩胛提肌和斜方肌上部肌肉触诊疼痛这些查体结果往往被耳鼻喉科医师忽略。如果前庭功能是由前庭刺激测试的，视觉功能是被视觉刺激测试的，颈本体感觉功能应该被选择的本体感觉刺激测试头部旋转引起的眩晕可能提示前庭功能障碍而不一定是颈椎功能障碍因缺少具体单一有效的诊断试验，颈性眩晕的诊断对临床医生来说仍是一大挑战。颈性眩晕的诊断应具备以下三点: (1)眩晕症状与颈部疼痛密切相关 (2)有颈部损伤或颈部病变病史 (3)排除其他原因导致的眩晕,2017/12/12,34,颈性眩晕的治疗：因基础研究不足、具体发病机制不清，目前颈性眩晕的治疗方法各不相同，尚无统一治疗标准针对不同假说，治疗方式及治疗效果不尽相同国外学者多针对颈本体觉相关性眩晕行手法疗法、物理治疗或前庭康复治疗。国内学者则多针对神经血管机制行微创或手术治疗,2017/12/12,35,2017/12/12,36,BPPV的治疗,良性阵发性位置性眩晕的治疗绝大多数病人采用保守疗法（即手法复位及药物治疗），少数顽固性BPPV可进行手术治疗,2017/12/12,37,1、药物治疗,针对原发病治疗除用血管扩张剂及神经营养剂外，可用抗眩晕药及抗胆碱药此类药物对预防发作和改变疾病的自然病程没有作用，可抑制前庭神经，减轻眩晕及自主神经症状,2017/12/12,38,2、Brandt-Darof体位训练治疗,病人坐位头向左转45(A)，向右侧卧至枕部接触检查床（B），保持该位置直至眩晕消失后坐起头左转（C），头向右转（D），30秒后再向左侧侧卧（E），最后坐起（F）两侧交替进行直至眩晕症状消失。可由病人在家练习，早晚各做1020次症状多在12天内减轻，通常于714天内消失。此法依据嵴顶结石症学说而提出，其机制可能为体位变换的机械力有助于分散、溶解嵴顶处的微粒，从而加快恢复,2017/12/12,39,体位训练治疗,3、手法复位（Epley法）,2017/12/12,40,Semont复位法,头位1：将患者头部偏转向对侧，并偏离矢状位45头位2：帮助患者快速侧卧于患侧头位3：将患者由患侧卧位快速通过起始坐位侧卧于对侧，相当于旋转180头位4：将患者慢慢扶起取坐位,2017/12/12,41,Barbecue复位法,2017/12/12,42,2017/12/12,43,注意事项,经过治疗后，需要进行以下嘱咐：1. 治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回