压疮知识

,压疮的上报与护理,干保科 宋璐璐,压床的上报与护理,01,压疮的定义及分期,02,压疮分值与评估频次,03,文书的书写与上报途径,04,压疮影响因素与护理措施,04,05,压疮发生后,干保科常见问题,病情危重高龄置管较多被动体位循环衰竭抗生素使用营养吸收差,压疮费用,减压装置费,止痛药,换药费,陪护费,负压治疗,手术、清创,住院时间,诉讼事件,再次住院,额外营养,检查费,床位占有,护理时间,患者经济,压疮管理,成本计算,直接成本,间接成本,压床的上报与护理,01,何为压疮？,是皮肤和/或其下面组织的局限性损伤，通常由于压力或压力联合剪切力和/或摩擦力而发生在骨性突起处,02,压床的上报与护理,压疮分期：期：指压不变白的发红 期：缺损部分皮层，也可呈现为完整的或已破的血清液的水泡期：全皮层损伤，可能看到皮下脂肪，但骨头、韧带或肌肉并未暴露，可能有腐肉，但不阻碍深部组织的观察，可能有潜行或窦道型伤口期：全皮层的损伤，并有骨头、韧带或肌肉暴露不可分期：不知道其深度，伤口床完全被腐肉或痂皮覆盖。需要将腐肉或痂皮完全清除后才能确定伤口的真正深度可疑深部组织损伤：不知道其深度，局部的完整皮肤出现紫色或紫褐色，或呈现血泡,压疮危险因素,B,C,A 坐姿、移动患者的技术、大小便失禁,B 水肿、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、血管病变、营养不良等,C 压力、剪切力、摩擦力、微环境（潮湿）,压力,正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h,即可引起压疮。,作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,剪切力,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,值得注意的是：压力和剪切力的作用都是在组织深部！剪切力比垂直方向的压力更具危害性 ！,当皮肤被被单牵拉时可产生皮肤摩擦伤摩擦产生剪切，摩擦力越高，剪切力越大当皮肤固定，皮下组织移动时，可发生皮肤剪切伤皮下灌注血管发生弯曲，血流受抑，皮肤缺血，组织损伤,当床头/翻身角度30度时易产生-摩擦力和剪切力,作用在表面，皮肤表面摩擦，引起局部皮肤改变，发热、微擦伤，水泡等。通过降低摩擦力，可以避免16%的压疮发生。,摩擦力,微环境湿度,过度潮湿会导致水合过度或者皮肤浸渍作用，使结缔纤维变弱。皮肤正常屏障功能的破坏，增加了刺激物质的通透性和破溃的风险。,与体位有关的好发部位,与体位有关的好发部位,重症患者压疮的好发部位-与体位无关,监护设备导致的压疮 :背部压疮：心电监护仪导联线、电极片 (MARSI)上肢压疮：测血压的间歇期未及时取下袖带 手指压疮：血氧饱和度检测指套使用不当 呼吸治疗设备导致的压疮 :上下唇、舌头：气管插管牙垫固定器使用，插管外固定器时间过长 鼻翼、鼻梁、面部：使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧其他：引流管、导尿管导致的压疮 使用冰毯导致的压疮 敷料导致的压疮：胶带的过度牵拉、绷带包扎紧,对每位住院病人均需进行压疮风险评估,Braden评分表 Braden分解表,新入院病人，护士2小时内进行压疮危险初始评估,压疮分值与评估频次,转入病人，转入科室对病人重新进行压疮危险评估,轻度危险病人（15-18分）,1次/周进行Braden评分,并将分值记录在护理评估单上每周记录一次皮肤情况,中度危险病人（13-14分）,高度危险（10-12分）,2次/周进行Braden评分,并将分值记录在翻身卡上每日白班评估皮肤情况，并记录,病情变化,随时评估,危重病人,极高度危险9分,分值与评估频次,感知能力,潮湿度,移动能力,活动能力,摩擦和剪切力,发生改变,上报途径及预防措施,立即向护士长汇报,尽早采取有效预防措施,健康教育及评价,每周Braden评分并记录皮肤情况,必要时设翻身卡,轻度危险（15-18分）,不需上报护理部,中度危险（13-14分）,不需上报护理部,相应的护理措施,立即向护士长汇报,健康教育及评价,提供防压疮气垫床,设翻身卡，Q2h翻身,每班交接皮肤情况,2次/周进行Braden评分,并记录分值,上报途径及预防措施,上报途径及预防措施,高度危险（ 10-12分）极高度危险（9分）,2次/周进行Braden评分,并记录分值,24小时内填写“病人压疮高度极高度危险报告表”,病人或家属签字,一份科室备案，一份上报护理部,提供防压疮气垫床,设翻身卡，Q2h翻身（特殊病人酌情缩短翻身时间）,每天床边交接皮肤情况，描述皮肤情况、记录措施,上报途径,一式两份,相应的护理措施,护理文书的书写,病人应用减压贴未打开查看局部皮肤，要记录减压贴周围皮肤情况：如：受压部位皮肤减压贴保护，周围皮肤完整无压红,-翻身卡的书写,白班每日描述皮肤情况,病人应用减压贴已打开查看局部皮肤，要记录受压部位皮肤情况：如：受压部位皮肤完整，无压红,在“皮肤情况”一栏描述：因病人病情需要强迫体位，无法查看受压部位皮肤,病人强迫体位时,在“卧位”一栏描述，如：遵医嘱强迫平卧位,-翻身卡的书写,护理文书的书写,评估后根据Braden评分分值及采取的措施在“采取措施”一栏相应的序号处打“”,若病人及家属拒绝使用气垫床在“气垫床”一栏不打“”并注明：在“其他”一栏中病人及家属拒绝使用气垫床在护理记录中记录，病人家属签字,病人及家属拒绝使用气垫床,护理文书的书写,-入院评估单的书写,病人Braden评分12分，病人及家属拒绝使用气垫床已向病人及家属说明应用气垫床的必要，家属仍拒绝使用，签字为证,-入院评估单的书写,护理文书的书写,压疮发生后,-包括院外带入,护士应填写“病人压疮上报单”,24小时内书面上报护理部（节假日发生者，第一个工作日上报）,科室组织讨论，进行原因分析，确定护理措施,按需给予专科护理会诊,已填写“病人压疮高度极高度危险报告表”上报护理部备案,按“规范”要求，各项护理措施落实到位,护理记录、翻身卡资料完备,按要求在规定时间内上报,按要求填写“难免压疮分析报表”,-申报不可避免压疮,压疮发生后,期压疮：避免受压受潮，保护皮肤期压疮：保护皮肤，避免感染、期压疮：彻底清创 去除坏死组织切痂和切开引流 换药间隔 24小时。若不能切痂，用自溶性清创胶，厚痂用刀片划痕后再使用。换药间隔3-4天。可疑深部组织损伤：取得患者或家属的同意，明确可能造成的深部损伤。严禁强烈和快速的清创。减少局部压力、剪切力、摩擦力。密切观察伤口变化，界限清楚后清创。不可分期压疮：评估是否去除焦痂有浮动边界清楚的清创去痂去痂或去除腐肉后确定分期,压疮的护理措施,-治疗方案,一、皮肤照护每天检查病人皮肤，触诊骨突出（包括局部发红、发热、肿胀、变硬）及各种医疗装置下的皮肤保持皮肤的清洁，避免使用碱性肥皂及消毒剂，维护皮肤弱酸性（PH值4-6.8）勿使用摩擦方式清洁皮肤，而以按压拭净建议使用润肤乳，以滋润并预防皮肤干燥与受损保持皮肤皱褶处的干净干燥预防医疗设备引起的压疮二、减少压力1、体位和体位变换定时翻身是预防压疮的最有效措施侧卧位成30度角2、减压用品气床垫、水床、海绵垫、小垫子、小枕头、新型敷料。足跟的防护：悬空足跟使用枕头或支撑垫放在小腿下，将下肢抬起，避免足跟碰到床面，以减少足跟的压力,压疮的预防,三、减少摩擦力和剪切力 在没有绝对禁忌的情况下，尽量抬高床头30度抬高床头进食时，进食1小时后降低床头帮助病人移位时，使用滑板或床单，避免拖拉方式易受摩擦的骨突部位使用皮肤保护剂（乳膏）或敷料保护四、失禁的处理保持会阴部干净避免浸润保持会阴部周围皮肤干净及干燥，腹泻通知医生查找原因教导BID或PRN使用皮肤保护性软膏有皮肤性疾病及时会诊五、加强营养注意给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。评估病人营养的摄取量（30-35Kcal/kg），提供足够的液体量六、健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。,压疮的预防,预防压疮的误区体位：传统的护理翻身中，以90侧卧多见大转子下的皮肤部位，取90 侧卧时，PO2下降到零。预防压疮的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压疮的误区使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。预防压疮的误区尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含