上半护理不良事件分析

2014年上半年 护理不良事件分析,什么是护理不良事件,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。,不良事件分类,化疗药外渗、误吸/窒息、坠床、跌倒、导管脱落/拔出、输血反应、走失、自残、识别患者错误、输液反应、感染、火灾、医嘱执行错误、给药错误、针刺伤、自杀、咬破体温表、多用药、烫伤、失窃、烧伤（火/电）、咽入异物、争吵/打架、噎食、暴力行为、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障,不良事件后果分级及标准,0级：事件已发生，但在执行前被制止。1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及 简单处理。3级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观 察及简单处理。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及 紧急处理。5级：永久性功能丧失。6级：死亡。,发生不良事件原因,病患生理因素(年老体弱、久病不愈、病情恶化)病患心里因素(情绪不稳、精神失常、)管理不到位、培训不到位、管理文件指导错误缺陷服务流程连贯性错误缺陷环境安全错误缺陷设施设备错误缺陷资质能力缺陷违规操作、超范围职业、个人自律患者评估错误、沟通不足医嘱错误缺陷、原因不明其他,如何防范护理不良事件,1、加强对护理人员医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度及诊疗护理常规的培训学习，增强法律维权意识，每年由护理部组织全院学习12次，各科室自行安排学习，不得少于1次，并做好记录。2、加强护理业务理论学习、“三基”培训，提高护理质量水平。3、护理人员要严格按照卫生行政部门规范要求书写并妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历；书写客观、真实、准确、及时、完善、字迹清楚，不留空行。,4、抓好几个重要的护理管理规章制度执行。做好护理质量管理、护理查房、疑难病例讨论、会诊制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度、危重病人抢救工作制度等的落实，确保医疗护理安全。5、加强无菌技术及临床输血的管理，严格“三查八对”。6、重视抓好院内感染管理工作，特别是一次性使用物品的规范管理。7、尊重患者知情同意权，严格遵守各项护理操作前后告知制度。临床工作体现人性化服务，保护病人的隐私，保证基础护理与等级护理到位。8、患者当日用药只能当日领，不得存留；节假日按规定领取。对停药、转出、出院患者及时办理退药手续。9、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。,10、护理用具、抢救药品及仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老休弱、手术行特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。13、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。14、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。15、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。,发生护理不良事件后的报告制度,当事件发生后，当事人要向护士长汇报，如发生3级及3级以上不良事件应立即口头报告科主任、护理部及院部，护理部接到报告后，组织人员调进核实，做好解释工作，缓解护患矛盾，将有关情况向分管院长报告。科室并按规定填写“护理不良事件报告单”，24小时内上报护理部。如发生扰乱医院工作秩序的事件，应当报告保卫科，协助处理。科室及时对入院或病情变化时的压疮、坠床/跌倒的高危患者进行筛查，筛查分数达到规定的分值时及时填写危险因子评估表，并采取有效的措施；不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮上报表”。,发生严重不良事件的各种处理,1、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。2、发生护理不良事件后，根据护理不良事件分级情况，科室要组织护理人员进行讨论，分析事件的原因，并确定事件的分级情况，提出防范措施，以提高认识、吸取教训、改进工作。3、发生护理不良事件的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处罚。4、护理部应定期组织各科室护士长分析护理不良事件发生的原因，作出评价，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。5、护理事故的管理参照护士条例侵权责任法执行。,护理不良事件登记及报告,1、建立预防护理不良事件应急预案及流程，组织护理人员认真学习。2、各科室建立护理不良事件登记本，对发生不良事件，详细记录的原因、经过、后果、采取措施、当事人等。3、在医疗活动中发生或发现护理不良事件后，或者可能引起护理不良事件行为，立即启动护理不良事件应急预案，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低的程度。4、在医疗活动中发生或发现护理不良事件后，当事人要立即向护士长汇报，护士长要应及时上报护理部，护理部接到报告后，组织人员调进核实，做好解释工作，缓解护患矛盾，将有关情况向分管院长报告。科室并按规定填写护理不良事件上报表，24小时内上报护理部。如发生扰乱医院工作秩序的事件，应当报告保卫科，协助处理。5、发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。,6、发生护理不良事件后，科室要组织护理人员进行讨论，分析出现不良事件的原因，提高护理人员认识、吸取教训、改进工作，并根据护理不良事件的情节及患者受到的伤害，确定护理不良事件、事故性质，提出处理意见。7、发生护理不良事件、事故的科或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处罚。8、护理部应定期组织各科室护士长分析差错、事故发生的原因，作出评价，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。9、如出现护理不良事件或护理投诉按规定及时上报科室护士长及护理部。能够应用对护理不良事件评价结果改进相应的运行机制、工作流程及制度。对严重护理不良事件应坚持事实不清不放过、责任不清不放过、性质不明不放过、处理不到位不放过、未吸取教训不放过的原则。,护理不良事件的处理程序,当发生护理不良事件,护士长立即向护理部汇报,护理人员应积极采取补救或抢救措施，尽量避免损害的扩大，减轻对病人的损害,及时填表和处理情况并上报护理部,护理部立即组织人员进行调查，提出有效的措施，做好解释工作,科室组织分析原因、采取措施、明确责任、作出处理及填写表格,将有关情况及时上报分管院长,及时向护士长、科主任,2014年上半年我院共发生29例护理不良事件,不良事件发生时间,不良事件后果分级,护理不良事件发生时相关人员情况,类 别 例 数 构成比 %工作年限 1-5年 18 62.1 6-9年 9 31 10年以上 2 6.9专业职称 护士 22 75.9 护师 6 20.7 主管护师 1 3.4 学 历 大专 18 62.1 本科 1 3.4 中专 10 34.5 身 份 在编 16 55.2 招聘 13 44.8,2014年我院发生不良事件29例,事件发生时患者护理级别： 1例特