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2015年护理安全分析护理部2016年1月,主要内容,2015年护理安全情况,2015年护理不良事件特征,原因分析,启示,一、2015年护理安全情况,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,全年未发生护理安全事故压疮发生率0接报护理不良事件22起,1月,12:30，某病房卫生间，患者如厕后即将离开坐便器时突感头晕后跌倒。当时家属在旁陪护，未告知医护人员，将其扶上床。医生次日查房时患者诉右肩部疼痛，并告知医生跌到经过。后果：患者右锁骨骨裂。,一、2015年护理安全情况,17:40， 某病房，患者准备上厕所时跌倒在床旁地面上，当时无家属陪伴。后果：患者左股骨粗隆间骨折。,3月,13:50，某病区，当班护士给某床患者从右小腿静脉采血后未松止血带。后果：患者右足中度水肿，原止血带压迫处瘀紫。,一、2015年护理安全情况,20:46，某病房，家属到护士站告知患者自行拉下床栏下床小便，不慎跌倒。后果：患者前额处有一长约3cm三角形伤口。,13:20,某手术间，手术结束后，护士未及时取下刀片，将手术刀放置在治疗车边缘，推车至污洗间，准备终末处理，护工经过时不慎被刀片划伤腰部。后果：护工划伤腰部，伤口约3cm。,5月,02:10，某病房，患者自行将腹膜引流管拔出。潜在后果：影响治疗效果，处理不当易造成医疗纠纷。,一、2015年护理安全情况,02:00，某病房，患者诉右边脖子疼痛，护士查看深静脉置管在位通畅，局部皮肤无异常，汇报值班医生，医生让次日早上拔出。次日早晨交接班发现病人深静脉置管脱落。 潜在后果：病人可能发生感染，处理不当易发生医疗纠纷。,6月,一、2015年护理安全情况,20:00，某病区公共卫生间，患者在家属陪同下到公共卫生间解小便，后被蹲位便器突出部分绊倒。后果：患者肱骨内、外踝骨折。,7月,19:40，某病房卫生间，患者在家属陪同下上厕所，从马桶上起身时臀部着地。后果：患者诉腰部疼痛，有其他部位潜在损伤的危险。,一、2015年护理安全情况,12:00，某病区，护士分发处方药，未仔细核对处方，把一出院病人的药分发给在院病人。潜在后果：病人发生药物不良反应。,00:30，某病房，患者上厕所途中不慎跌倒。后果：患者头部有6cm外伤，CT显示皮下血肿，未有颅内出血病变。,10月,一、2015年护理安全情况,08:00，某病房，护士为病人进行膀胱冲洗时将针头刺入气囊侧末端导致气囊漏气，后患者翻身时尿管滑出。后果：因操作不当给患者带来二次插管的痛苦。,15:00，某病房卫生间，患者上厕所时不慎将导管脱落。潜在后果：影响治疗效果。,10月,06:00，某病房，患者在家属陪同下如厕后回床，自行上床时体力不支跌倒，头部磕碰于床栏。后果：患者左额部1.5cm外伤。,一、2015年护理安全情况,17:20，某病房，护士交接班时病人在床，精神一般，沟通无异常，18:25家属发现患者不在床。后果：处理不当会有医疗纠纷。,02:00 ，某病房，护士巡视病房，发现患者坐于床旁椅上，劝其上床不听。02:45患者从椅子上摔倒。 后果：患者左侧眼眶外侧伤口长约1.5cm。,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,二、2015年护理不良事件分布特征,2014年2015年护理不良事件环节对比,有家属77.8%，无家属22.2%；,直接摔倒地面77.8%，碰到床栏11.1%，被突出物绊倒11.1%。,跌倒事件简要分析,护理不良事件,病区/病人管理,病情观察,实习生管理,低年资护士培训督查,制度职责流程执行,交接班制度,查对制度,病人家属宣教,风险预判,防护措施,病情观察判断,培训,考核,带教,指导监督,三、原因分析,入科评估培训出科评价,废弃物品规范处置,环境设施管理,操作流程规范,5 W,WHAT,跌倒/坠床用药错误非计划拔管操作/流程错误烫伤其他,病房、卫生间、处置室等,WHEN,WHERE,WHO,WHY,3-7月，尤其是10月；18:00次日7:45,病人；低年资护士,加强18:00至次日07:45 护理质量控制和护理安全防范及保障。,加强对低年资护士培训督促考核，尤其是三查七对制度执行、病情观察判断、风险评估能力等。,加强对就诊环境设施的检查，杜绝安全隐患。,四、启示,HOW,继续深化学习患者十大安全目标，定期学习相关法律法规知识，实施院科2级护理安全培训计划。,不断完善改进各单元护理工作流程，严查执行情况，保证护理工作安全。,加强查对、交接班等核心医疗护理制度的学习，随时检查执行情况，严格考核，严格奖惩。,四、启示,HOW,加强对患者及家属环境和基础设施使用方法的宣教，尤其注重对60岁以上