类风湿关节炎诊断和规范化治疗

类风湿关节炎诊治新进展贵阳医学院附属医院肾病风湿科 李 龙,Jacob Jordaens 1593-1678,The Painters Family,类风湿关节炎,慢性对称性关节病变为特征全身多系统受累致残性自身免疫病 1 任何年龄，30-50岁多发 2 男女之比 1:3 3 患病率：0.2-1%,近500万 4 预后因治疗而异,我国RA现状 1. 86.5%患者使用缓解病情抗风湿药（DMARD）治疗。 2. 41.8%患者曾经使用激素治疗。 3. 10%患者曾经使用生物制剂治疗。 4. 13.5%患者从未接受过正规治疗。 5. 临床缓解率仅8.6%25.2% 。 6. 多数患者处于疾病活动状态，最终会出现残疾。 7. 致残性高: 不治疗75%在3年内有关节畸形,误治疗现象普遍一项全国多中心研究（北大人民医院） 未用DMARDs 39% 规范应用44% 未规范应用过44%,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,峰谷畸形,RA足,尺侧偏斜,类风湿结节,诊 断 标 准,骨关节炎,诊 断,诊断标准 ( 一 ),1987年ACR标准是一个以临床表现为主的诊断标准,不太适用诊断早期RA 。,诊断标准 (二),6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2010年RA诊断标准,2010年ACR/EULAR RA诊断标准 新标准的特异性较低，而且出现了1/5病例的假阳性诊断 。,E-RA,诊断标准(三)1 晨僵30分钟 :2 多关节炎: 14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3 手关节炎：晚掌或近端指间关节至少1处肿胀4 RF阳性5 抗CCP抗体阳性3条可诊断 敏感性84% 特异性87% Zhao JX,etc.Clin Exp Rheumatol 2014,Epub ahead of print,早期诊断 ：超声,类风湿关节炎的诊断,1 临床表现为主 （1）关节炎的特点 腕，近端指间关节，掌指关节等 （2）全身表现 晨僵，皮下结节 （3）不典型及特殊类型的RA 早期,单关节, 不对称 2 辅助检查为辅 （1）RF，抗CCP抗体等 （2）免疫球蛋白升高 （3）遗传标记 DR4/DR1 （4）影像学3 正确运用诊断标准,病情完全缓解生活质量改善,早期、积极、个体化治疗,DMARD生物制剂NSAID,激素植物药免疫净化,RA治疗理念和方法,RA治疗目标,临床缓解,影像学缓解,完全缓解,RA治疗的缓解应包括三个层次临床缓解 ACR/DAS标准， 正常的急性期反应， 无临床上的滑膜炎影像学缓解 结构损伤无进展功能缓解 回归社会 正常生活,金字塔方案,类风湿关节炎治疗：下楼梯桥方案,类风湿关节炎治疗：锯齿方案,目前提倡规范性治疗原则: 早期治疗 联合治疗 个体化方案,(一)、早期治疗 研究表明,RA在发病后3个月影像学(MRI)即可出现关节软骨或骨质破坏, 因此,RA一旦确诊,应及时给予 DMARDs(改善病情的抗风湿药),目前国际公认的RA治疗窗口期为3个月,既发病后3个月是RA治疗的关键期。,早期治疗,晚期,发病,窗口期,致残或死亡,MRI / X线证据(3个月),Median Sharp Score,*p 二联一联。,目前国内外常用的传统DMARD联合方案有: 1. 甲氨喋呤+柳氮磺吡啶 2. 甲氨喋呤+羟氯喹+柳氮磺吡啶 3. 柳氮磺胺吡啶 + 羟氯喹 4. 甲氨喋呤 +羟氯喹 5. 甲氨喋呤 +来氟米特 6. 柳氮磺吡啶 + 羟氯喹,(三)、个体化治疗方案 根据病人 的病情轻重,对药物的反应、耐受性、年龄等选择最为理想的个体化方案。,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,糖皮质激素 (激素),误区：1 滥用(长期应用或在中药中加激素) 最大副作用：股骨头坏死 2 完全不用,激素比其他任何药更能有效迅速控制滑膜炎和缓解症状。激素现认为是一种DMARDs 。,改善病情的抗风湿药(DMARD)1.甲氨喋呤(MTX): 首选用于治疗RA之一用法: 初始用NS 100ml + MTX 7.5-10mg静滴/w,可增至最大剂量25 mg。副作用: 胃肠道、骨髓抑制、肝及肺毒性。,2. 羟氯喹 0.2 Bid 3. 来氟米特 首选用于治疗RA之一,主要抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制免疫反应。用法： 10mgBid 4 .柳氮磺吡啶 0.25g Tid, 逐渐加至1g Tid,MTX治疗6年，不能抑制RA骨侵蚀传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展,Kremer JM A long-term prospective study of the use of methotrexate in rheumatoid arthritis : update after a mean of 53months, Arthritis Rheum 31:577,1988,20001990s1980s1970s 和以前,达标控制 控制病情药？MTX生物制剂MTX生物制剂 改善病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合 慢作用药单药DMARDs 二线药对症,治疗RA策略的转变,生物制剂的应用时代 “靶向治疗”,Medical Affairs,TNF-在RA中的核心地位,TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普）25mg(H) Biw，3-6个月，后逐渐减量 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 等,哪些病人应该考虑用TNF拮抗剂治疗？,RA初始DMARD治疗不能达到治疗目标MTX或其他传统DMARDs疗效不满意（联合或不联合激素）,有预后不良因素,63,1. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:964975.; 2. Braun J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147-53.,益赛普联合MTX抑制中重度活动性RA骨破坏,放射学骨侵蚀评分,放射学关节腔狭窄评分,骨侵蚀评分均值,关节腔狭窄评分均值,P 0.05,第24周和第52周放射学无进展(TSS0.5)的患者比例分别为66.7/%和74.1%,P 0.05,N=27例,N=27例,达标控制 (Tight control),临床缓解或低度活动（ 目前主要指DAS28 2.6-3.2 ）,达标治疗 (Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),DMARDsTNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF）（皮质激素）,判断是否达标： 每次随访改善在20%以上 调整治疗方案,否,达标控制的药物,MTX：核心药物（Anchor drug） 其它DMARDs：LEF肯定有效，HCQ和SSZ用于联合方案 生物制剂：TNFa抑制剂首选，IL-6抑制剂 短期合理使用皮质激素，不再主张小剂量长期使用,2013 EULAR关于类风湿关节炎治疗的推荐意见,1.确诊RA后应尽早开始DMARDs治疗。2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。 3.每1-3月监测，3个月未能获得缓解，或者治疗最多达6个月却未能达到治疗目标，应调整治疗方案。,4.甲氨蝶呤应成为活动性患者治疗策略组成部分。5. 甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时，可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。6.早期采用传统DMARDs联合治疗，是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。,7. 小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的情况下，应尽可能快地减少剂量。 8. 如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；如患者具有不良预后特征，可考虑加用1种生物性DMARD。,9. 患者对传统DMARDs治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分，应在甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD(TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗)。 10. 对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。,11. 对于生物性DMARD治疗失