TIPS技术挑战与风险

TIPS技术小改进与覆膜支架,十年前的TIPS,TIPS-最复杂的介入技术组合,颈静脉穿刺,导丝进入下腔静脉,穿刺针进入肝静脉,穿刺门静脉,将导管等引入门静脉,造影、测压,球囊扩张,定位,释放支架,术后处理,临床和影像学检查、确定适应证,长期随访、再狭窄处理,患者病程长，已花费巨大，期望值高手术费用高，还有不可预料的费用技术风险大：技术失败、肝外门脉穿刺致死、支架位置不当、急性血栓等术后再狭窄、肝性脑病、进行性肝功能衰竭,TIPS-最具风险的介入技术之一,TIPS-第二春已经来临,头脑不再发热，理性看待本技术实行精英路线，规范化操作术前和术中影像学引导等待肝移植者的需要覆膜支架的应用,技术改进1,亲自管理患者诊断和治疗成为可能适应证亦有明确的循证医学指引医学影像学技术的提高可在术前提供手术解剖学的直观影像,临床和影像学检查、确定适应证,抬起患者的头部显露胸锁乳突肌穿刺点选在胸锁乳突肌中下1/3外侧穿刺针与人体的纵轴平行,针尖指向胸锁关节穿刺要有一定的深度，不必触摸颈动脉,颈静脉穿刺的技术要点,技术改进2,导丝经上腔静脉易入右心房-下腔静脉困难时可以用弯头导管引导切记下腔静脉开口在右心房右后下方导丝进入后即推送导管鞘进入下腔静脉,一般不用弯头导管和导丝引导直接用穿刺针和外套管进入下腔静脉借助外套管的弯度，指向右侧，上下滑动穿刺针的弯度3060,穿刺针进入肝静脉,进入下腔静脉,技术改进3,推荐使用Colapinto针，3060，空心。好处：硬度够；直接抽回血；再次穿刺快，省时 熟读影像资料，心中有数穿刺动作一气呵成：患者屏气-后退并旋转穿刺针头向前-肝静脉开口12cm处-顺势向预定目标推送35cm缓慢退针抽回血，“冒烟”证实穿中门脉,技术改进4,穿刺门静脉,针针有目标，需要不同的技术组合推荐的技术组合： 1.在肝静脉的不同点穿刺 2.有计划的扇形目标穿刺点 3.改变穿刺针的角度困难时采用引导技术：肝动脉插管；CO2-DSA;超声引导,技术改进4,穿刺门静脉,穿刺成功后送入导丝至门脉主干。将外套管推送入门脉，撤出穿刺针沿外套管送入4、5F多侧孔导管，造影和测压应在右前斜25造影，明确显示进入点导丝进入门脉分支时，稍加尝试后即用弯头导管进入进行引导，易哉,技术改进5,将导管等引入门静脉,球囊扩张可确定通道长度+23cm=支架长度覆膜支架？裸支架？直径8mm常用，10mm用于Budd-Chiari综合征和门脉瘤栓送入支架输送器，将导管鞘跟进人门脉主干“冒烟”定位。部分释放支架，调整至在门脉内0.510mm为宜。后撤导管鞘完全释放支架,技术改进6,球囊扩张、定位、选择和释放支架,Viatorr支架的特点及释放要点,采用经特殊降解处理的3层不同孔径的聚四氟乙烯（PTFE）覆膜，自膨式镍钛合金专用支架由二部分组成，前段为2cm裸支架用于门脉内放置，后段则全程覆以PTFE膜，覆膜部份与非覆膜部份透视下可见一环形金属环标志首先将长鞘推进门脉送入支架输送器，后撤外鞘释放前端2cm非覆膜部份。随后缓慢后撤，达到门脉穿刺点。透视下金属环标志也有助于定位非覆膜部份。后段的覆膜部份则为绑线式，释放时首先后撤长鞘至支架上端，在透视监视下拉出绑线后释放支架覆膜部份,文献如是说,Viatorr支架的临床疗效分析,Viatorr支架的开通率Bureau：80例TIPS患者，术前采取随机分组分为Viatorr支架组（n=39）和裸支架组（n=41），其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄率为13%，裸支架组为44%（p0.001）Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36%Rossi：53，随访16.38.3月(9-26月。1年的初次通畅率为83.8%, 再次通畅率更高达98.1%Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高危患者53例。随访2215月。1、2、3年的通畅率分别为90%、84%、74%。术前出血患者的临床缓解率为97%,顽固性腹水的临床缓解率为84%。,文献如是说,Rossi P, Radiology; 231:820-830Bureau C, Liver International; 2007:742-747Bureau C. European Journal of Gastroenterology 18:73-89,Viatorr支架的肝性脑病发生率,裸支架TIPS术后，肝性脑病的发生率为15-30% 文献报道Viatorr支架术后肝性脑病的最高发生率为47.1% Hausegger：有30%的患者发生肝性脑病或肝性脑病加重。8mm支架组中只有0.8%；10mm支架组中有36%Riggio O, Dig Dis sci 41:578-584Mullen KD. AmJ Gastroenterol 90:531-533Hausegger KA, JVIR, 2004,15(3):239-248,文献如是说,B-C 综合征,B-C 综合征,肝癌并瘤栓,TIPS后肝癌,TIPS术中出血,TIPS术中