化腐生肌膏治疗褥疮技术

,化腐生肌膏 治疗褥疮技术 峨眉山市社区卫生服务中心 万才罡,什么是褥疮 褥疮易发人群 褥疮易发部位 褥疮的发病机制 褥疮的诊断 褥疮创面的分级 褥疮临床分4度 褥疮的鉴别诊断 化腐生肌膏治疗褥疮技术 褥疮的西医防治现状 病案举隅,什么是褥疮 褥疮是长期卧床病人常见的并发症之一。中医称为 “席疮”，乃因久病气血大亏，长期卧床，局部受压以致气血运行失常，经络阻塞，无以荣肤所致 长期卧床不起的患者，由于躯体的重压与摩擦而引起，以局限性浅表皮肤破损，疮口经久不愈为主要表现的慢性疮疡类疾病。 如不及时救治，肉腐骨露合并感染，严重时引起败血症，导致死亡,褥疮是当今康复治疗、护理中是一个普通性的问题 据有关文献报道我国每年约有6万人死于褥疮合并症 有的医生将褥疮诊断书写为压迫性溃疡，有的将褥疮称为压疮，这是因为压迫是发生褥疮的主要原因。压疮或压迫性溃疡是依据发病原因而定的 而褥疮是一种形象的命名，是一种传统习惯的称法。但若是因久坐原因在坐骨结节处发生溃疡或因站立、行走发生的足底溃疡称之为褥疮显然不太合适，因此称为压疮更为科学些，更为确切些。为沿用传统习惯称法仍统称为褥疮,褥疮是长期卧床及瘫痪病人的常见病、多发病 中医药防治褥疮药物及方法众多,且各有特色 目前防治手段绝大多数集中在外治法，临床报道也以外用药物为主 少见单纯内治法治疗褥疮，近年来内外合治法逐渐受到临床重视 褥疮的预防极为重要，主要以精心护理为基础,褥疮创口分级根据创面的颜色将褥疮愈合发展的过程分为 红色创面、创口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈 合的创口属于此类 黄色创面、创面基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色创面 又指感染创口 黑色创面、创口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏 疽、深度褥疮表面的坏死痂 粉色创面、有新生的上皮组织覆盖,临床分4度 度、表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期 度、表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织、或有恶臭 度、由真皮达皮下，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织 度、深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛,化腐生肌膏治疗褥疮的特点 疗效确切: 化腐生肌膏治疗褥疮，与其它疗法（干性治疗） 不同的是非手术、无创伤、无痛性纯中药湿润敷贴，排除褥疮失活组织，促使表面干细胞的增殖、分化。立体自然修复褥疮创面，敷贴药膏形成屏障，具有抗炎、止痛、减少渗出、祛腐生肌、促进创面快速愈合、减少瘢痕形成的作用，属于中医外治特色疗法 用药安全: 敷贴法已历经慢长岁月的临床验证，副作用小、便于随时观察，如有不适，也可随时撤换 使用简便: 适宜在基层推广，小面积敷贴包扎后行动自如，大面积敷贴包扎后可翻身活动，具备解、便、廉、效的特点,技术介绍 诊断 长期卧床不起的患者，由于躯体的重压与摩擦而引起，以局限性浅表皮肤破损，疮口经久不愈为主要表现的慢性疮疡类疾病 发病部位以臀部最多，占38%左右，骶尾部27%，踝部、大转子、肩胛、脊背、肘、脚跟、膝、髋、骨盆前沿等处多发。具有发病率高、病程发展快、难以治愈和治愈后易复发等特点。有统计称，截瘫病人约80%发生过褥疮，40%的病人反复发生过褥疮;10%的病人虽然经过治疗，却无法治愈，病程达1-10年以上的占50%，病程最长的达25年之久;报道称，褥疮的发生率在急性病大约在314 %之间，而在慢性病甚至可达25 %。在国外(如荷兰)大于1 %的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用,美国的褥疮治疗费用每年高达10亿美元,而我国发病率呈逐年上升趋势,已引起相关部门的重视人,鉴别诊断 痈：是一种发生于皮肉之间的急型化脓性疾患，多发生于颈、腋下、脐、臀等不同部位，但并非是易压迫及受摩擦的部位 丹毒：起病突然，局部皮肤变赤，色如涂丹，焮热肿胀，并迅速向周围蔓延，伴有高热、寒战等全身症状,治疗 外治为主，配合内治：强调及早敷贴，祛腐与生肌是治疗本病之要点，化腐生肌膏治疗本病有良好的疗效;适用于褥疮疾病初起、成脓、溃后各个阶段；初起敷贴能消，已成敷贴能溃，溃后敷贴能祛腐，腐尽敷贴能生肌，新肉长出敷贴能长皮收口 本法属祖国医学独特疗法之一，因其具有内服或其他疗法所达不到的治疗效果和优点，深受医患欢迎。随着目前国际上提倡的“自然疗法和逐渐兴起的中医热，一些慢性顽疾运用天然药物和传统疗法治疗越来越受到人们的认可，无疑对敷贴法等中药外治是一个极好的发展机会,传统中医，外治疗法 与西医治疗相比,中医对于褥疮的治疗有多种方剂,均有较好疗效 主要是用有各种作用的药，对溃疡创面起清洁创面、控制感染、促进愈合的作用。外用药是选用各种有效药组合而成的，有收敛粘膜、减少分泌、促进愈合的作用;也有腐蚀拔毒的作用，可抑菌、灭菌、消毒，祛除坏死组织。起到祛腐生肌的作用。化腐生肌膏具有拔毒、排毒、活血化瘀、祛腐生肌、解毒抗炎、收敛止痛、润肤生肌等功能，以无毒、具有无刺激、无副作用、无创伤的特点，受到了广大褥疮患者的青睐 褥疮的治疗是一个比较综合性的治疗过程，除了做好治疗外，还要做好褥疮的护理，这样才能防止褥疮的恶化，且可加速治愈 中医治疗上还注重饮食调理，褥疮患者在治疗期间注意多补充一些高蛋白食物、多吃一些水果蔬菜补充维生素C、E，多吃一些豆类食品和瘦肉，多喝一些酸奶快速防止便秘。还要注意不要让褥疮伤口受压,辨证分型 红斑型：褥疮初期局部持续受压部位皮肤出现红斑，暗红 色，渐趋暗紫 水疱型：褥疮中期，局部出现水疱或皮损，皮下组织肿胀，暗红皮肤随着继续受压范围而增大，局部出现硬结块 溃疡型：后期创面迅速变黑坏死，坏死皮肤于正常皮肤分界处渐液化溃烂，形成环状溃烂区，滋水、腐烂自环周向坏死皮肤下方扩大，形成巨大溃疡面;有坏死脓臭味，可深及筋膜、肌层、骨膜、关节，出现广泛的皮下组织潜行腔隙和窦道；若染毒成脓，诱发内陷而危及生命，高龄老人多数未查原发病，易出现神疲体倦、精神萎靡、饮食不进、病情恶化而死亡,内治法 气滞血瘀证 证候: 褥疮早期，局部皮肤出现红斑，继而紫暗红肿或有破溃；舌边有瘀斑，苔薄脉弦 治法: 理气活血 方药: 血府逐瘀汤加减 组成:桃仁12 红花9 赤勺15 川芎12 当归12 牛膝12 生地15 枳壳 12 柴胡12 延胡索 12 桔梗12 甘草9 组方分析: 本方证病机特点是淤血内阻，阻滞气机，瘀久化热，方以活血化瘀为主，兼以理气行滞，凉血清热。桃仁、红花活血化瘀止痛，为君药; 赤芍、川芎、当归助桃仁、红花活血化瘀, 牛膝祛瘀通脉，引血下行，共为臣药；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、延胡索升降并用，共凑活血化瘀、行气止痛之功。配伍特点有三，一是活血配以行气，即散淤血，又解气滞；二是祛瘀与养血兼顾，活血而不耗血；三为升降并用，使气机调畅，气血和顺,蕰毒腐溃证 证候: 褥疮溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿；伴有发热或低热，口苦且干，形神萎靡，不思饮食等；舌红苔少，脉细数 治法: 益气养阴，理气托毒 方药: 生脉饮、透脓散加减 组成: 人参12 麦冬12 五味子9 黄芪30 当归12 川芎15 炒山甲15（冲） 皂角刺15 萆薢10 苡仁30 败酱草30 黄柏12 通草9 丹皮 15 茯苓15 泽泻15。 组方分析: 人参益元气生津液为君药，麦冬养阴清热生津，用以为臣，以图气阴双补。佐黄芪、当归、川芎、穿山甲、皂角刺托毒透脓，丹皮 败酱草解毒、泻热、 化瘀；配萆薢、茯 苓、苡仁、泽泻利水渗湿消肿,气血两虚证 证候：疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，但新肉不生或新肉芽色淡不红，愈合迟缓；伴面色晄白，精神萎靡，神疲乏力，钠差食少；舌淡苔少，脉沉细无力。 治法:补气养血，托毒生机 方药: 托里消毒撒加减 组成: 人参9 白术18 茯苓15 黄芪15克 当归18熟地18 白芍 18 川芎18 炙甘草9 夏枯草12 金银花18 麦冬18 玄参18 组方分析: 本方所治气血两虚证多为久病失治，或病后失调，故见褥疮疮面愈合迟缓，面色晄白，精神萎靡，神疲乏力，色淡，脉虚无力。治宜益气与补血并重。方中人参与熟地相配，共为君药，白术、茯苓助人参补元气；当归、白芍助熟地滋养营血，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。加金银花、夏枯草、麦冬、玄参意以增加凉血养阴，清热解,外治法 规范操作 化腐生肌膏成品所用工具：油罐、不锈钢钵、医用盅、锅、铲、筲箕、过滤器、乳钵、7号筛、陶瓷或不锈钢容器、包装纸、包装袋、包装盒等 化腐生肌膏是按处方将峨参、灵芝、川连、当归身 、白芷、甘草、白花蛇、紫草各30克、麻油900克煎熬去炸成药油;没药、血竭、乳香、共研为极细末，过7号筛，与珍珠粉、熊胆、冰片、象皮、麝香配研均匀;将麻油煮沸，入黄蜡溶化，再入上药末搅均分装备。 敷贴工具/原料：棉签、胶布、绷带、一次性油膏刀或一次性压舌板、 碘伏、生理盐水、灭菌换药包（纱布、镊子、止血钳、剪刀、不锈钢油膏刀、不锈钢小盅）等,技术要点 敷贴前医者将手洗净或戴无菌手套,打开换药包，常规消毒创面，用干棉签将附着在褥疮创面的液化坏死分泌物擦拭干净、先用3%过氧化氢清洗溃疡面,再用生理盐水冲洗后、均匀的将化腐生肌膏涂抹至创面上，厚度约为3-5mm，范围要超出褥疮创面外1-2cm，无菌纱布覆盖包扎。坏死腔隙形成，化腐生肌膏纱条填塞，保证油膏能与创面充分贴合并以利于脓液引流排出体外，换药后,褥疮部位放置一拱形支架,将盖被支撑,每日换药1次或隔日换药 此膏取其“活血祛腐，解毒镇痛，润肤生肌”的药理作用，其中，紫草、甘草药性微寒，具有清热凉血、消肿止痛的功效；白芷、当归有消肿排脓的作用；血竭外用有生肌敛疮的作用，可用于治疗疮久溃不敛之症。血竭为君药，起活血化瘀、祛腐生肌作用，乳香、没药活血止痛，白花蛇活血走窜、疏通经络，三药共为臣药；麝香祛恶肉生新肌，黄连清热燥湿，二药共为佐药；黄蜡为家蜂之蜂胶，有润肤生肌之功能，民间常用来药用,抑菌解毒：敷贴包扎后，隔离空气（氧气）对创面的氧化刺激、隔离创面代谢产物对创面的损伤、隔离外界病原箘等物质对疮面的污染，产生隔离屏障防再感染。极具渗透和消散作用的药膏，敷贴患处，透皮吸收，直接发挥药效，使褥疮藴结之毒移深居浅，肿消毒散 提脓化腐：药膏成分与褥疮疮面产生呼吸生理代谢作用，液化坏死组织，能使褥疮内蓄之脓毒早日排除，腐肉迅速溶解脱落，自动引流，并激活肌肤再生细胞；脓水不能排除，则攻蚀越深，且腐肉不去则新肉难生，不仅增加痛苦，延缓创面愈合，甚至造成病情恶化而危及生命。因此，提脓祛腐是处理褥疮创面之要点,生肌收口：化腐生肌膏敷贴创面能使疮口加速愈合；湿润敷贴，保持疮面肌肤水份，活血生肌，改善溃疡局部血液循环，促进新肉芽、新组织新陈代谢及再生，诱导真皮细胞、纤维细胞、毛细血管、神经末梢等，促进成纤维母细胞增生、毛细血管新生、细胞的DNA合成及创面再上皮化，使表皮细胞完全覆盖；褥疮溃后，当脓水将尽，或腐脱新生时，若仅靠机体的修复能力来长肉收口则较为缓慢；因此，化腐生肌膏外治疮疡，生肌收口同为要点之一,注意事项 严格无菌技术操作，严防交叉感染。疮面冲洗或洗涤稍干后，敷贴化腐生肌膏 包装容器不应与制剂所含药物或基质发生理化作用。 敷贴药膏厚薄要适宜；太薄药力不够，太厚影响引流，大约23毫米，敷贴过程中，疮面分泌物增多时，是因化腐生肌膏液化坏死组织所致，属正常现象，不必停止敷贴；对于伤情的判断，非专科医生不能做出正确评估和处理。建议患者住院治疗，专业的敷贴对褥疮病人创面恢复更为有力 炎症较重者，中西医结合，选有效抗生素治疗；全身情况恶化，溃疡脓臭稀薄，形成粉桨污水，及时转诊,禁忌症 严重恶性肿瘤、结核。 出血性疾病，如血友病、皮肤病、血小板减少性紫瘢等。 严重的过敏体质 疗效评价：运用时间、病例数，治疗效果 选择1996年6月-2013年6月我中心对家庭病床、门诊、住院以及敬老院义诊等80例，、期褥疮患者，运用敷贴化腐生肌膏对褥疮的治疗效果；80例中男性47例、女性33例，年龄小于50岁13例，年龄60-80岁48例；80岁以上19例。病史最短7天，最长8年；红斑期 19例，水疱期45例，溃疡期26例,1996年6月-2013年6月80例褥疮治疗的疗效评价,*同一患者可以同时有红斑、水疱或溃疡，*因溃疡癌变造成,典型病例 师XX ，71岁，女，峨眉中心敬老院2楼15号，属义诊病人，初珍时间2012年8月19日 患者患糖尿病12年，体重80公斤，注射胰岛素10u 每天2次，近一年来卧床不起，2012年5月开始尾骶部发生红肿、疼痛、创面得不到控制，组织坏死呈炭状，与正常组织分界不清，达3月之久。约4.5x3.5cm大小创面，呈椭圆型，腐肉难脱，新肉不生；伴面色晄白，精神萎靡，神疲乏力,舌淡苔少，脉沉细无力; 治疗方法一是定时翻身，二是常规处理创面，敷贴化腐生肌膏一天一次，换药三次，溃疡部坏死组织与正常皮肤分界已清楚，部分已有脱落，一周后褥疮坏死组织液化脱落，骶椎骨外露，创面清洁，新生肉芽良好，创面边缘已有白色上皮生长，继续敷贴3周后创面愈合，且瘢痕组织较小,创面敷贴 具有传承中医敷贴疗法诊治之遗产，挖掘敷贴疗法诊治之精湛医技，继承中医敷贴之特色疗法，普就患者之疾苦，弘扬中医，造福于民的历史价值 有人目睹汶川地震伤员变残，知道中医敷贴在跌、砸、挤压等暴力肌肉创伤急救的疗效，感叹；“中医殁了，中药病了” 称“国人应该享受到的国粹而不振”。对现有外科病症其他疗法治疗其效不佳时、或束手无策时，传统中医敷贴疗法的能发挥卓著疗效，可使重症起死回生，轻症化险为夷,疮面现代疗法，费用昂贵，动则上万或数万，如一只美国外用药膏慷舒灵4700元，还只是起伤口凝结作用。多少“肤焦肉烂、筋伤骨败、溃烂坏死者或毁容、或残疾、或夭折？其状悲怆。其悲者，医疗费之高昂，患家积蓄毁于一旦，其苦者，效佳价廉的治法被忽略，痛苦难言其状，其惨者，终生遗憾之残疾，抢救无效而逝,敷贴法在国外逐渐兴起，重视程度让我们惊讶 。中草药制剂在美国很受欢迎，可货架上琳琅满目的制剂中，没有一个是中国制造的产品 。老祖宗遗留下来的东西，国民未能享受到。中医药在全世界越来越受到重视，中草药和植物药制剂，中国原产，韩国开花，日本结果，欧美收获。世界中草药销量中国不到10% ，日本、欧美90%” ，外治褥疮可丰富世界创伤创面治疗医学的发展，造福于民。在四川，部分医生对外治法并未引起足够的重视，总认为敷贴法只能治疗一些小伤小疮，不能治疗大病重症或疑难症，因而敷贴法的作用常被忽略。一方面，其他治疗效果不佳，多少人医治无门，创面溃烂、裁肢、夭折。另一方面，却是医而不闻、或闻而不用。现实是延误病情，和酿成患者终身遗憾。二 政策缺陷分配制度的设计不完善，现代医疗高昂的费用和医生奖励工资挂钩，中医外治褥疮与手术植皮，高压氧舱，重症监护，裁肢，那治疗费用和医生收入是千差万别。与敷贴疗法价廉法简形成巨大的冲击。绩效考核分配未能设计和调整中医药应用情况，和体现充分发挥中医药的作用。三 价值取向现在年轻一代价值取向的转变，追求高、精、尖现代新的治疗技术，传承古老敷贴疗法的热情正在丧失。这一切，是造成敷贴疗法濒临灭绝的社会历史文化背景。四 后继泛人随着时间的流逝，老一代有的已经去世，处于失传的边缘。五 国际挤压老祖宗遗留下来的宝贵遗产，面临着在我们这几代人手上灭绝,【参考文献】 李琰 王永灵 周阿高作者机构，上海交通大学医学院附属第九人民医院,中医药防治文献综述年卷期2009年02期 王浴生.中药药理与应用M.北京：人民卫生出版社，1983：261 王小平.中国外治疗法M.江苏：江苏科学技术出版社，1997：1646 杨园良，车 华.湿润膏治疗褥疮临床观察J.中国社区医师：综合版，2006，8(2)：72 江苏新医学院.中药大辞典K.上海：上海科学技术出版社，1993：2342 陈 和,毛东阳,吴森德,等.中药内服外敷治疗褥疮41例疗效观察J.新中医，2007，39(11)：4546 张雅兰,王晓媛,王自辉,段旭东褥疮的中西医治疗现状 (河北医科大学第二医院）20090404,西医褥疮发病机制 褥疮的发生是多种因素引起的复杂的病理过程。受压组织持续缺血,缺氧无氧代谢产物堆积对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤发硬、变色、形成水泡或表皮脱落。受压软组织压力解除后,静脉充血,当组织持续充血时,因缺氧血管通透性增高,血浆大量渗出,组织、细胞含水量增多,引起局部组织变性、坏死。缺血软组织压力解除恢复血液循环后,合成ATP的腺苷被冲走,线粒体损伤,氧自由基形成增多 受压组织再灌注损伤，受压组织持续缺血,缺氧无氧代谢产物堆积对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤发硬、变色、形成水泡或表皮脱落。受压软组织压力解除后,静脉充血,当组织持续充血时,因缺氧血管通透性增高,血浆大量渗出,组织、细胞含水量增多,引起局部组织变性、坏死。缺血软组织压力解除恢复血液循环后,合成ATP的腺苷被冲走,线粒体损伤,氧自