2014高原病

高原病的诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科首都医科大学急诊医学系何新华,概念,高原病mountain sickness 由平原进入高原（海拔3000米以上，对机体产生明显生物效应的地区），或由低海拔地区进入海拔更高的地区时 ，由于对低氧环境的适应能力不全或失调而发生的综合征。又称高山病。,2,背景,3,病因和诱因,高原低氧环境引起机体缺氧是其病因。上呼吸道感染、疲劳、寒冷、精神紧张、饥饿、妊娠等为发病诱因 。,4,分类,该病一般分为急性和慢性两大类。急性高原病指初入高原时出现的急性缺氧反应或疾病，依其严重程度分为轻型（或良性）和重型（或恶性）。,5,分类,重型又分为：脑型急性高原病(又称高原昏迷或高原脑水肿 )、肺型急性高原病（又称高原肺水肿）、混合型（即肺型和脑型的综合表现）。,6,分类,慢性高原病（又称蒙赫氏病）指抵高原后半年以上方发病或原有急性高原病症状迁延不愈者，少数高原世居者也可发病。中国将慢性高原病又分为：高原心脏病高原红细胞增多症高原血压异常（包括高原高血压和高原低血压）混合型慢性高原病（即心脏病与红细胞增多症同时存在）。,7,病理生理,人从平原进入高原，为适应底氧环境，需要进行一些适应性改变，以维持毛细血管与组织间必需的压力阶差。每个人对高原缺氧的适应能力有一定的限度，过度缺氧和对缺氧反应迟钝者可发生适应不全，即高原病。高原适应不全的速度和程度决定了高原病发生的急缓和临床表现。,8,神经系统（1）,大脑皮质对缺氧的耐受性最低，这是由于大脑代谢旺盛、耗氧量大。急性缺氧时，最初发生脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，可出现大脑皮质兴奋性增强，有头痛、多言、失眠、步态不稳。以后呼吸加快、加深、心跳加快，心输出量增加。,9,神经系统（2）,缺氧持续或加重时，脑细胞无氧代谢加强，ATP生成减少，使脑细胞膜钠泵发生障碍。细胞钠和水潴，发生脑水肿，出现嗜睡、昏迷、惊厥，甚至呼吸中枢麻痹。,10,呼吸系统（1）,吸入低氧空气后动脉血氧分压降低，可刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，出现反射性呼吸加深、加快，从而增加了通气量，以及肺泡和动脉血的氧分压。过度换气使CO2呼出过多，导致呼吸性碱中毒.,11,呼吸系统（2）,急性缺氧可使肺小动脉痉挛，肌肉型细动脉中层平滑肌增厚。结果肺循环阻力增高，肺毛细血管网静脉压明显提高，毛细血管通透性增加，血浆渗出而产生肺水肿。,12,心血管系统（1）,心率加快是进入高原后最早出现的改变之一，也是由于刺激颈动脉体和主动脉的化学感受器所致。急性缺氧时，体内血液进行重新分布，心、脑血管扩张，血流量增加；皮肤、腹腔器官，特别是肾血管收缩，血流减少。这种血液重新分布有利于保证生命器官的血液供应，具有代偿性意义。,13,心血管系统（2）,缺氧时冠状动脉扩张这种代偿作用有一定限度，严重和持久的缺氧将造成心肌损伤。长期移居高原者，肺动脉阻力持续增加，导致肺动脉高压。肺动脉高压本来可改善低氧条件下肺的血液灌注，但持续增高可使右心负担过重而发生肺原性心脏病。高原心脏病属于肺原性心脏病。,14,心血管系统（3）,缺氧可使血中儿茶酚胺增多，垂体加压素和促肾上腺皮质激素分泌增加，并通过肾素血管紧张素醛固酮系统活性增强等使血压升高。有些人因长期缺氧而心肌受损，以及肾上腺皮质功能因长期受缺氧刺激而转变为功能低下，以致出现收缩压降低，脉压变小。,15,造血系统（1）,进入高原后出现的红细胞增多和血红蛋白增加，是对缺氧的适应性反应，急性缺氧时，主要是刺激外周化学感受器，反射性地引起交感神经兴奋，储血器官释放红细胞。,16,造血系统（2）,低氧血症使红细胞生成素（ESF）增多，ESF促进骨髓红细胞系统增生，并增加红细胞数和每个红细胞内血红蛋白量，这样会提高血液的携氧能力，但红细胞过度增生，如红细胞压积大于60时，血液粘稠度增高使血流缓慢，可引起循环障碍。,17,症状体征（1）,急性高原反应 初入海拔3000m以上地区，大多数人都可出现高原反应症状，迅速登山更易发病，进入高原数小时后出现症状，主要是头痛、头晕、胸闷、气短、心悸、食欲减退，恶心、呕吐常见，记忆力和思维能力减退，可伴有失眠、多梦、部分人有口唇紫绀，少数人血压暂时升高，一般在登山后第12天症状明显，以后减轻，一周左右消失，但也有少数人症状急剧加重，发展为高原肺水肿或高原脑水肿。,18,症状体征（2）,高原肺水肿 由平原迅速登上海拔3000m以上，特别是4000m以上地区后13天内发病，劳累、寒冷、上呼吸道感染常为诱因，对高原适应不全者，剧烈活动可诱发水肺水肿，世居者短期到海拔较低地区，再回到原地也可发病，先有急性高原反应症状，头痛、乏力、呼吸困难，咳嗽逐渐加重，出现紫绀、胸痛、咳白色或粉红色痰，端坐呼吸，肺有痰鸣音和湿罗音，心率加快，胸部X线检查见肺野有不对称絮状、片状模糊阴影，有些病人可同时并发脑水肿。,19,症状体征（3）,高原脑水肿 虽为高原反应实质上也有轻度脑水肿，只有出现显著的神经精神症状时才诊断脑水肿，因而发病率较低，可能只有1，进入海拔4000m以上地区，过劳或精神过度紧张活作为诱因，先有严重的高原反应症状并逐渐加重，出现显著的神经精神症状，如剧烈头痛、头晕、频繁恶心、呕吐、共济失调、步态不稳、精神萎靡或烦躁，意识障碍由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可发生抽搐或脑膜刺激症状。,20,症状体征（4）,慢性高原反应 在发生急性高原反应后，症状持续时间超过3个月以上者属于本症。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，症状多样，且时多时少，时轻时重。,21,症状体征（5）,高原红细胞增多症 在高原低氧环境中发生红细胞增多者最为多见。这是生理性代偿反应，而且随海拔增高而增多，但红细胞过度增多也可产生症状。在海拔4000m以下地区，红细胞超过650万/l，血红蛋白超过200g/L，红细胞压积超过62，可诊断本症。,22,症状体征（6）,患者有高原反应症状，头痛、头晕、嗜睡、记忆力减退、失眠。多有紫绀和面颊部、眼结合膜毛细血管网扩张和增生，可有杵状指。由于红细胞压积增大，血液粘滞性增大，可形成脑内微血栓而引起一过性脑缺氧发作。还可由于肺循环阻力增大，加重肺动脉高压而产生右心衰竭。,23,症状体征（7）,高原血压异常 高原高血压起病缓慢，症状与一般高血压病相似。高原低血压多发生于移居高原较久或世居者中。发病地区多在海拔4000m以上地区。,24,症状体征（8）,血压低于12/8kPa（90/60mmHg）可有低血压症状。脉压低于2.7kPa（20mmHg）的高原低脉压症患者亦不少见，且多与低血压同时存在，症状类似高原反应。高原血压异常的类型常有波动和转化，回到平原后可逐渐恢复。,25,症状体征（9）,高原心脏病 多见于移居者在高原出生成长的婴幼儿。成年移居者在进入高原612个月发病。起病隐袭症状逐渐加重，心悸、胸闷、气短、劳动时加重。有时咳嗽，少数病人咯血。最终发生右心衰竭。体格检查见紫绀，肺动脉高压和右心室增大体征。可有早搏和房室传导阻滞。重症出现心力衰竭。胸部X线表现肺动脉凸出，右肺下动脉干扩张，右心室增大。心电图式右室肥厚、劳损，或不完全右室传导阻滞。,26,诊断和鉴别诊断（1）,诊断高原病应具备的条件：进入高原，或由低海拔地区进入更高地区后发病；急性高原病症状随海拔的增高而加重，进入海拔较低的地区而缓解，氧疗有效。慢性高原病移地治疗大多有效。除外有类似症状的其他疾病。,27,诊断和鉴别诊断（2）,1 晕车 在进入高原前即也晕车史，无缺氧症状。由高原返回低海拔区症状并不减轻，停止乘车后症状好转。 2 左心衰竭肺水肿 无高原反应的前驱症状。有心脏病史、体征以及心力衰竭的诱因，氧疗效果差。,28,诊断和鉴别诊断（3）,3 其他有昏迷的疾病 体检发现偏瘫时应高度脑血管意外；有头部受伤者考虑颅脑外伤；发热者考虑感染性疾患。病前有毒物接触史者考虑中毒。既往有肺、肝、肾糖尿病、高血压、癫痫病史者考虑有关疾病。实验室检查可辅助诊断。,29,诊断和鉴别诊断（4）,4、真性红细胞增多症 常有脾大和白细胞、血小板增多。 5、其他器质性心脏病 动脉粥样硬化性心脏病：老年病人突然发生左心衰竭，心电图和血清心肌酶测定有特殊变化。风湿性心脏病：有二尖瓣狭窄征。肺原性心脏病：出现右心衰竭，也慢性支气管合并阻塞性肺气肿病史。,30,治疗（1）,急性高原反应 轻症患者可自愈。重症患者给予对症治疗，如镇痛、止痛药阿司匹林等，吸氧，或用利尿药如呋塞米或乙酰唑胺125250mg，每12小时一次。,31,治疗（2）,高原肺水肿 病人绝对静卧休息，吸入流量高浓度氧，保暖。现场确无医疗条件，转运到低海拔区，可迅速好转。地塞米松1020mg稀释后缓慢静脉注射，每日12次，可减少肺毛细血管渗出。,32,治疗（3）,氨茶碱0.25mg加50葡萄糖20ml稀释缓慢静脉折射和缓解支气管痉挛和降低肺动脉压。如无低血压，可舌下含化硝苯啶510mg降低肺动脉压，如出现右心衰竭，可用毒毛旋花子甙K或毛花甙C，以及利尿剂。,33,治疗（4）,高原脑水肿 加大吸氧量，给予地塞米松，高葡萄糖，乙酰唑胺、呋塞米等。如有肺水肿、心力衰竭和红细胞增多时，不宜用甘露醇脱水疗法。 高原血压异常 高血压按一般高血压治疗。,34,治疗（5）,高原心脏病 出现心力衰竭时，吸氧，加服硝苯啶以加强降低肺动脉压，高原心脏病心肌显著缺氧，可选用作用快、排泄快的强心药，如毛花甙C 0.20.4mg，心力衰竭控制后改口服地高辛。 高原红细胞增多症 吸氧和低分子量右旋糖酐静脉滴注可暂时缓解症状。对有高血压和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滞性过高，静脉放血300500ml可使病情暂时好转。,35,预后（1）,高原反应症状消退后，迅速登上更高地区可能再发。高原肺水肿及时治疗，预后良好。高原脑水肿愈后，少数病人短期内可有头痛、记忆力减退。高原心脏病数伴有肺细小动脉硬化，即使转到平原，也难完全恢复正常。高原红细胞增多症患者转到平原后，一般在12个月逐渐恢复。,36,预后（2）,对重危病人就地抢救，给予高流量吸氧或面罩给氧。发病地点确无医疗条件而有较好的运送工具及抢救设备者，可将病人由高原转往海拔低的地区治疗。慢性高原病患者如病情许可，应逐步锻炼；住疗效不佳，可转往