ICU监测技术

ICU监测技术,能力目标：能正确进行各种生命参数的监测，能及时发现主要参数的异常变化并作出初步处理。知识目标：知道循环功能、呼吸功能、肾功能、中枢神经功能、动脉血气和酸碱监测等各种监测指标的正常值及临床意义；知道上述各种监测的原理及方法。素质目标：具有严谨的工作态度及良好的沟通与协 作能力，关心、爱护病人，有责任感。,教学目标,监护项目,体温监测心血管功能监护呼吸功能监护肝功能监护肾功能监护中枢神经系统功能监护,体温监测,是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映感染、创伤、术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统,发热的原因,感染性发热继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位呼吸道、手术切口、尿道,正常体温,正常人体温：370.4一般波动不超过1，重症患者波动不规律低热：37.438 中度发热：3839高热：3940超高热：40 以上测温方法玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计,正常体温,口腔舌下温度36.337.2，一般误差较大、影响因素多腋下温度3637，放置位置是否正确直肠温度36.537.5，较接近中心温度，但变化慢,体温的意义,体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限体温的“金标准”不同情况的测温方法倾向重症或机械通气者：直肠或食管下段测温血流动力学监测者：肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温神清、血压平稳者：腋温,心血管功能监护,血压监测脉搏监测中心静脉压监测心电监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测心输出量监测,血压监测,血压即动脉血压（arterial blood pressure），指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。血压的高低与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等有关,正常血压,收缩压（SBP）正常值为90120mmHg（12.0 16.0kPa）舒张压（DBP）正常值为6080mmHg（8.010.7kPa）脉压正常值为3040mmHg（4.0 5.32kPa）平均动脉压（MAP）MAPDBP1/3 脉压正常值为60100mmHg（8.0 13.3kPa）,异常血压,血压升高：收缩压超过140mmHg和（或）舒张压超过90mmHg见于：应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压血压下降见于：低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段,测血压方法,无创性动脉血压监测手动测压法（袖套听诊法）自动测压法（间断测压和连续测压）有创性动脉血压监测动脉（桡动脉/股动脉）插管测压对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠。护理应注意：伤口护理/导管护理/监测记录/注意事项（如体位、部位的差异）,袖套听诊法,收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对,脉搏测定,通过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定脉搏快而有力，反映心搏出量增加脉搏细速且弱，反应心输出量明显下降脉搏大于150次/min，则心输出量极少病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大,中心静脉压监测,中心静脉压（CVP）定义：指胸腔内上、下腔静脉及右心房内流动血液的压力。正常值：612cmH2O反映：血容量、心脏功能及外周阻力状况应用：指导补液量及速度的调整,肺动脉和肺毛细血管楔压,肺动脉压（PAP）肺小动脉楔压（PAWP）衡量左心室功能的重要标志肺动脉导管（SwanGanz漂浮导管）,肺动脉压（PAP）,正常值收缩压：2025mmHg（23.33kPa）舒张压：814mmHg（0.81.6kPa）急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等降低：低血容量性休克,肺小动脉楔压（PAWP）,正常值612mmHg（0.8 1.6kPa）升高：血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗降低：心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等,心电监测,目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常使急性心梗死亡率由3040降至15以下意义1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆2、指导临床抗心律失常治疗3、指导其他可能影响心电活动的治疗4、监测和处理电解质紊乱5、协助涉及临床心电活动的研究工作6、手术监护,监护内容,观察患者有无心搏骤停的心电表现心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏律；电机械分离观察患者有无缓慢的心律失常与传导阻滞窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内传导阻滞观察患者有无其他快速性心律失常室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；室性心动过速； 早搏,心电图,心输出量监测,心排血量（cardiac output，CO）心脏在单位时间内泵出的血量正常值：46L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少,其他心血管功能指标,周围循环监测毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血细胞比容、血液流变学循环功能监测心室前、后负荷、心肌收缩力休克指数脉率/收缩压心脏指数心排血量/体表面积,呼吸功能监护,作用1、诊断呼吸功能的损害程度2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离,呼吸功能监护项目,呼吸功能监护项目,临床观察胸部X线床旁肺功能测定气体交换功能监测：1、 动脉血气分析；2、 脉搏血氧饱和度连续监测；3、 经皮氧和经皮CO2分压监测；4、 呼出气PCO2监测；5、 潮气末PCO2和CO2图水和电解质、酸碱平衡,临床观察,呼吸频率正常：1220次/min呼吸形态胸式、腹式,临床观察,频率异常：呼吸频率增快，超过24次/min时称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低，低于10次/min时称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等,临床观察,深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度,临床观察,性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。,临床观察,节律异常间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,肺功能监测,意义：早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护项目肺容量测定通气功能测定换气功能测定,肺功能监测,肺容量潮气量(V)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致TLC，VC，FRC，RV等减少；肺气肿等则TLC，RV，FRC等增高。,肺功能测定,肺通气量每分钟通气量(V)、肺泡通气量(V)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR)、用力呼气量(FEV)阻塞性通气障碍COPD、哮喘限制性通气障碍胸或胸膜病变、肺间质病变混合性通气障碍,肺功能测定,换气功能1、弥散功能肺一氧化碳弥散量(DLCO) 、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值 (DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值(DLCO/Hb)2、血气分析弥散功能障碍见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等,肝功能监护,肝脏作用代谢、合成、解毒和排泄肝功能监测的目的评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重程度及预后,肝功能监护,临床观察神志黄疸：巩膜、上颚、皮肤腹水出血（皮肤、黏膜、内脏）其他：肝掌、蜘蛛痣等,肝功能监护,实验室指标1、胆红素测定总胆（黄疸程度）1.717mol/L直胆（肝黄和阻黄）0.53.4mol/L间胆（溶黄）1.7 13.4mol/L 尿三胆测定（尿胆红素、尿胆原、尿胆素）2、丙氨酸转氨酶（ALT）正常值：040U/L 升高：各种病理状态降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象,肝功能监护,实验室指标3、血清白蛋白正常值：4055g/L下降程度与病情呈正比，35g/L时提示预后差球蛋白正常值：2030g/L白/球比值（A/G）：1.52.5,肝功能监护,实验室指标4、甲胎蛋白（AFP）正常值：放射免疫法：2500ml/d 见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急 性肾衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 无尿（尿闭）：100ml/d或5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻,肾功能监护,尿液异常1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿3、氨臭、烂苹果味4、酸性尿、碱性尿5、高比重、低比重,肾功能监护,血清尿素氮(BUN)：3.27.1mmol/L血肌酐(Cr)：88177mol/L内生肌酐清除率(Ccr)：80120ml/min前两者改变较晚，Ccr变化较早尿钠：35g/24h升高：急性肾小管坏死降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等血钾：3.55.5mmol/L,中枢神经系统功能监护,CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识生命体征颅内压其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经脑电图、脑血流、脑代谢等,意识,反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态分级1、清醒2、嗜睡：可以回答问题3、朦胧：能主动变换体位4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5、中度昏迷：生命体征不稳定6、深昏迷：所有反射消失,意识,昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）,未收录：瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，生命体征的观察及对感觉成分的检查,生命体征监测,体温、脉搏、呼