处方规范书写与管理

2017/12/13,1,处方规范书写与管理,幸福路社区卫生服务中心 张孝超 2014.8.15,2017/12/13,2,内容提要,2017/12/13,3,培训背景,总医院药学部检查,中心医疗质量检查,处方问题较多？,发现,2017/12/13,4,一、处方的基本概念,1.处方的定义：由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 （处方管理办法第二条）,2017/12/13,5,一、处方的基本概念,2.处方的开具原则 ：,（处方管理办法第四条）,2,3,1,2017/12/13,6,一、处方的基本概念,3.处方的调剂原则：,凭医师处方销售、调剂和使用,（处方管理办法第四条）,2017/12/13,7,二、处方标准格式,处方规格1.小32开纸（长182190mm宽130mm）2.上边距2.02.5cm,下边距1.52.0cm,左右边距各1.5cm,2017/12/13,8,二、处方标准格式（内容）,前记,正文,1.医疗机构名称 2.费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等,1.以Rp或R标示 2.药品名称、剂型、规格、数量、用法用量,（处方管理办法第五条）,后记,1.医师签名 2.药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,2017/12/13,9,二、处方标准格式,处方颜色 （1）普通处方的印刷用纸为白色。（2）急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。（3）儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（5）第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。,2017/12/13,10,三、处方书写规则,1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2.每张处方限于一名患者的用药。3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。,2017/12/13,11,三、处方书写规则,5.年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月 龄，必要时要注明体重。6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,2017/12/13,12,三、处方书写规则,9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10.除特殊情况外，应当注明临床诊断。11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,2017/12/13,13,三、处方书写规则,13.药品剂量与数量：（处方管理办法第七条）用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,2017/12/13,14,四、处方权的获得,1.经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。2.经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。3.医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。(麻麻醉药品和第一类精神药品处方权专授）,2017/12/13,15,五、处方权的授予程序,1.填写处方权申请表,2.科主任/负责人同意并签字,3.医务科考试合格主任核实签字,4.院长审批同意签字盖章,5.留底、签字、留样,医师处方权,2017/12/13,16,六、处方开具（注意事项）,1.根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具。2.医疗用毒性药品、放射性药品严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 3.按本机构药品处方集开具。 （处方管理办法第十四、十五条）,2017/12/13,17,六、处方开具（注意事项）,4.使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。5.使用由卫生部公布的药品习惯名称。 （处方管理办法第十七条）,2017/12/13,18,六、处方开具（注意事项）,6.处方效期：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。（处方管理办法第十八条） 7.处方用药量：（处方管理办法第十九条） （1）（普通）处方一般不得超过7日用量； （2）急诊处方一般不得超过3日用量； （3）对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（在诊断后注明） （4）医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,2017/12/13,19,七、麻醉药品和精神药品使用管理规定,1.麻醉药品和第一类精神药品处方要求（不讲） 2.第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,2017/12/13,20,八.处方调剂（管理要求）,1.调剂资质 2.资质留样 3.资质要求 4.处方审查 5.调剂程序 6.处方核查 7.适宜性审核,2017/12/13,21,7.适宜性审核,（1）皮试及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用药不适宜情况。,2017/12/13,22,九、处方监督（药师审查处方管理）,1.认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。2.发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。3.调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 （处方管理办法第三十七条）,2017/12/13,23,十、处方监管（质量管理）,1.处方点评 门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份（医院处方点评管理规范第九条）2.处方点评的结果（医院处方点评管理规范第十五条） （1）合理处方 （2）不合理处方,2017/12/13,24,不合理处方,包括： 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方。 （医院处方点评管理规范第十六-十九条）,2017/12/13,25,不规范处方判定标准（15条）,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书 写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签 章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方 后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调 配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调 剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,2017/12/13,26,不规范处方判定标准（15条）,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范 或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字 句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂 量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,2017/12/13,27,不规范处方判定标准（15条）,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,2017/12/13,28,不适宜处方判定标准（9条）,（一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。,2017/12/13,29,超常处方判定标准（4条）,（一）无适应证用药；（二）无正当理由开具高价药的；（三）无正当理由超说明书用药的；（四）无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同药物的。,2017/12/13,30,十一、处方保存期限,普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。,2017/12/13,31,十二、法律责任,1.医疗机构 2.医师和药师,2017/12/13,32,处方组织管理架构,质量管理组,点评专家组,评价小组,工作小组,医师,组织管理,质量监督,核查、评价,日常管理,自律,2017/12/13,33,十三、处方书写示范,1、口服R：维生素C片 100mg20片 用法：100mg 3次/日 口服 Tab VitC 100mg20 Sig：100mg tid po2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液 0.26支 用法： 0.2 肌注 2次/日 Inj Amikacin Sufate 0.26 Sig： 0.2 im bid,2017/12/13,34,十三、处方书写示范,3、静注 I