溶血性贫血孙丽丽

,溶血性贫血,（Hemolytic anemia HA）,济宁市第一人民医院孙丽丽,(一),定义,定 义 Definition,溶血性贫血是由于红细胞破坏过多过速，超过造血补偿能力范围所发生的一种贫血。,概 念,红细胞正常寿命120天，正常骨髓有10倍的代偿能力一般红细胞寿命缩短至1520天以下才出现贫血,概 念,溶血(Hemolysis)溶血性疾病Hemolytic disorders溶血性贫血Hemolytic anemia溶血性黄疸Hemolytic icterus,(二),溶血性贫血的分类与发病机制,分 类 Classification,发病缓急分类： 急性、慢性溶血溶血场所分类：血管内、外溶血红细胞破坏的原因分类： 红细胞的内在缺陷： 遗传性、获得性 膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白病 外在因素异常,红细胞内在缺陷,RBC 膜结构,+,遗传性 Hereditary,红细胞膜缺陷 ：支架异常遗传性球形红细胞增多症 Hereditary pherocytosis 遗传性椭圆形红细胞增多症 Hereditary lliptocytosis 遗传性口形红细胞增多症等 Hereditary stomatocytosis,遗传性 Hereditary,红细胞酶的缺陷 Enzyme defects：红细胞磷酸巳糖旁路-葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）：海因小体，难以通过微循环红细胞无氧酵解 -丙酮酸激酶（PK ）： 阳离子通透性发生改变：有K+漏出，Na+增加，细胞稳定性下降,遗传性 Hereditary,珠蛋白肽链的异常： 量的异常地中海贫血 Thalassemia 如HbS使分子间易发生聚集形成结晶，使红细 胞硬度增多 质的异常血红蛋白病 Hemoglobinopathy Hb不稳定，氧化导致Heinz body形成，红细胞 变硬，难以通过微循环,获 得 性,阵发性睡眠性血红蛋白尿（Paroxysmal nocternal hemoglobinuria，PNH） 获得性细胞膜锚连膜蛋白（GPI）异常 是一种慢性血管内溶血 Hams test (+)、 Rous test (+) CD55、59,红细胞外在因素异常,红细胞外在因素异常,大都是获得性：免疫性 Immune hemolytic anemia输血不配的溶血、新生儿溶血自身免疫性 Autoimmune红斑狼疮等风湿病淋巴系统恶性病药物（奎尼丁、青霉素、甲基多巴） 化学因素：苯肼、蛇毒,红细胞外在因素异常,物理及机械因素： 损伤性及微血管病性溶血 大面积烧伤、心瓣膜钙化狭窄、人工瓣膜、微 血 管病 性 溶血、行军性血红蛋白尿 生物（感染）因素： 疟疾、支原体肺炎 传染性单核细胞增多症,(三),发 病 机 制,发病机理 Pathogenesis,正常红细胞：双凹圆盘形、可变形性、可塑性、120天衰老红细胞：球形每天 1/120红细胞破坏,发病机理,红细胞缺陷，受破坏血红蛋白缺陷，受破坏免疫因素机械破坏,红细胞破坏的场所,血管内(intravascular)严重破坏：将A型血B型患者急性血红蛋白尿，慢性含铁血黄素尿血管外(extravascular)轻度异常脾,如遗传性球形红细胞增多症(HS)显著异常其他单核巨噬细胞(肝、骨髓)无效红细胞生成：骨髓内原位溶血（巨幼贫、MDS）注：血管外溶血比血管内溶血相对轻、发展慢。,血 管 内,血红蛋白血红素原卟啉胆红素(血红蛋白血症),珠蛋白,Fe,红细胞衰老、破坏,胆红素白蛋白(未结合胆红素),全身蛋白池,造血系统再利用,单核巨噬细胞系统,肾脏排出,血管外,总胆红素2-5mg,间接胆红素80%以上,大量溶血 Hb,Re75,单核巨噬细胞系统,直接胆红素,肝,粪胆原,注：肝功能好者溶血时粪胆原 高，尿胆原不一定升高。,肾,尿胆原4mg/24h,粪胆原的肠肝循环,血管内和血管外溶血比较,骨髓代偿,增加造血组织： 造血部位，体积，密度 黄骨髓 红骨髓 颅板间距增宽，甚至有髓外造血 将不成熟红细胞释放至外周血液 外周血液见晚幼红细胞 网织红细胞增多 骨髓代偿功能改变,(四),临 床 表 现,临 床 表 现,贫血症状：发热？黄疸肝、脾肿大：腹痛？,再生障碍性危象,溶贫基础上并发病毒感染 激发机体产生大量抗红细胞抗体 骨髓内幼红细胞大量破坏 纯红再障。,(五),诊断与鉴别诊断,诊 断 Diagnosis,分二步： 一. 是否是溶血性贫血 二. 何种溶血或病因,线索,同时有红细胞产生增多、破坏过多的证据：网织红细胞、胆红素升高。虽有红系增生，但无失血，仍贫血。贫血发展之快非红系停止造血能解释者。有血红蛋白尿或血管内溶血证据。,明确溶血性贫血,1. 红细胞寿命缩短直接寿命测定: 同位素标记法间接寿命测定：红细胞形态改变红细胞渗透脆性增加红细胞吞噬现象及自身凝集反应海因氏小体形成,明确溶血性贫血,2. 红细胞破坏过度血清间接胆红素增高：85%尿胆原增多，粪胆原增多血浆结合珠蛋白降低：10-40mg/L血红蛋白尿，含铁血黄素尿等,血管外,血管内,明确溶血性贫血,3. 骨髓代偿性增生的表现： 网织红细胞增多8%。有核红细胞出现周围血液中。骨髓增生活跃，红系明显增生，粒红比例倒置。,确 定 溶 血 原 因,查找病因,1. 病史：家族史 ， 发病年龄，饮食史， 药物，物理，感染等因素2. 体检：黄疸，脾肿大，淋巴结肿大， 浆膜积液，颅骨畸型3. 实验室：血涂片：球形，椭圆形，靶形 coombs试验,镰状红细胞,破碎红细胞,球形红细胞,脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了,进一步确定溶血的病因,（1） Coombs试验（AIHA）（2） 血红蛋白尿者（PNH）：Hams/Rous test、CD55/59（3） 血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4） 异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5） 高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体） 生成试验：G6PD缺乏症（6） 红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7） 红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血。,抗人球蛋白试验,Coombs直接试验RBC表面有无不完全抗体Coombs间接试验病人血清中有无游离的不完全抗体,自身免疫性溶血性贫血检测,直接Coombs test原理: 直接Coombs test,自身免疫性溶血性贫血检测,间接Coombs test原理:病人血清 正常RBC 间接Coombs test,Coombs试验阳性临床意义,温抗体型自身免疫溶血性贫血AIHA大多为IgG, IgG + C3，C3型，少数IgA，IgM新生儿同种免疫溶血病,思考秩序,先明确有无感染、接触生物、化学、物理因素；看红细胞形态有无异常；做Coombs test；若2、3阴性，再看地区、年龄等先后进行血红蛋白电泳、热变性（不稳定血红蛋白）试验、G-6-PD缺乏、PNH等检测；若以上均阴性，可能为少见酶缺乏。,鉴别诊断,贫血伴网织红细胞增多：失血性、缺铁性、巨幼细胞贫血恢复早期黄疸而无贫血者：家族性非溶血性黄疸(Gilbest syn) 幼红幼粒细胞贫血：骨髓转移瘤,(六),治疗,治疗 Treatment,一.不同疾病不同治疗方法，病因防治二. 肾上腺皮质激素：AIHA，PNH 三. 脾切除：HS、AIHA 四. 输血： Hb60g/L输血，PNH输三洗红细胞，血色病防治,自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）,因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。,温抗体型AIHA:IgG、C3,冷抗体型AIHA:IgM,临床分型,37温度下亲和力最大AIHA中最常见的类型，见于任何年龄，以中青年女 性多见。,温抗体型AIHA,原发性：病因不明 继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、感染、SLE、肿瘤、药物等 药物：常见药物：利福平。与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体。,病 因,临床表现,发病缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作。贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血。黄疸，肝脾可呈轻至中度肿大。继发性者，有原发病的表现，易忽视本病。急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现。特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。,Hb减少程度不一；网织红细胞增多；LDH升高。血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞。骨髓象以红细胞系增生为主。血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之间，以间接胆红素为主。Coombs试验：多为直接阳性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效。,实验室检查,治 疗,去除病因、治疗原发病：应积极控制感染立即停用可能相关的药物继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除。,糖皮质激素：温抗体型首选,用法：1-1.5mg/kg.d，有效后逐渐减量，小剂量维持3-6月。82%患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%16%患者在撤除激素后能获长期缓解。可能机理：作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生；改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞相结合。,治 疗,脾切除 ：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持，或不能耐受激素副作用者。有效率60%，术后复发再用激素治疗，仍可有效。免疫抑制剂：激素和脾切除都不足以导致缓解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg/d以上才能维持缓解者。硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤及环胞菌素等,其他治疗： 达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA。 大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效。 血浆置换术：用于治疗无效的危重病例。支持治疗 严重贫血：输注同型洗涤红细胞，需严密观察。 补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足。 输血：洗涤红细胞。,治 疗,总 结,溶贫的定义溶贫的分类溶贫的实验室检查溶贫的治疗,护 理,护 理,休息与运动病情观察用药护理饮食指导下肢静脉血栓的预防及护理心理护理,休息与运动,轻度：适当运动，不加重症状为主 预防跌倒。严重：卧床休息，给予氧气吸入。,病情观察,了解实验室检查结果贫血、黄疸有无加重。尿量、尿色，记入24h尿量。 警惕：急性肾衰竭,用药的护理,正确的指导用药 糖皮质激素:口服时，应在饭后服用 不可自行停药或减药 预防感染及骨质疏松 免疫抑制剂：严密观察副反应,初次使用，应50mgh，60分钟后，每30分钟增加50mgh。 常见副反应：发热和寒颤、恶心、荨麻疹/皮疹、头痛、瘙痒、支气管痉挛/呼吸困难、舌或喉头水肿（血管神经性水肿） 、呕吐、暂时性低血压、潮红、心律失常。,饮食指导,高蛋白，高维生素多食绿色蔬菜和含铁量高的食物多饮水，勤排尿减少酸性食物及氧化性药物的摄入,酸性食物：猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、花生、啤酒等 ，避免浓茶。氧化性药物：维生素C、阿司匹林、 苯巴比妥、磺胺等。,下肢静脉血栓的预防及护理,1、长期卧床，缺乏活动。2、血液成高凝状。3、静脉置管。,下肢静脉血栓的预防及护理,卧床休息，避免剧烈活动。 抬高患肢20-30，同时膝关节微屈15。 严禁按摩，避免血栓脱落。,溶栓治疗时应观察有无出血情况。警惕肺栓塞：若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。,预防,避免在下肢输液。适当活动，避免保持同一姿势过久。饮食清淡，高蛋白、高维生素。禁烟。长期卧床患者，应抬高下肢，避免膝下垫枕，并做功能锻炼。使用弹力袜。,心理护理,保持心情舒畅，避免精神紧张、劳累加重溶血。充分的解释和安慰，关心患者。预见性的护理,健康指导,饮食指导。适当锻炼。避免劳累、感染等加重病情的因素。重在预防，指导患者自我检测。,一、选择题,1、下列哪项结果不符合溶血性贫血（ ）。 A.尿中胆红素阴性，尿胆原增多 B.网织红细胞数明显增高 C.红细胞形态正常，而寿命缩短 D.骨髓内幼红细胞明显减少 E.血中胆红素增高而肝功正常,一、选择题,2、诊断溶血性贫血最可靠的指标是 （ ）。 A、网织红细胞明显增高B、尿胆原排泄增加C、尿含铁血黄素阳性D、血清结合珠蛋白降低E、红细胞寿命缩短,一、选择题,3.溶血性贫血检查下列哪项正确：（）A.尿中尿胆原排泄减少B.血清结合珠蛋白减少C.血中非结合胆红素减少D.网织红细胞计数减少E.骨髓幼红细胞比值降低,一、选择题,4.下列检查结果支持溶血性贫血，除了：（）A.血浆游离血红蛋白明显增加B.血清结合珠蛋白减少C.血中非结合胆红素减少D.血浆高铁血红素清蛋白测定阳性E.含铁血黄素尿试验阳性,一、选择题,5.溶血性贫血时患者骨髓的代偿造血能力可达正常的：（）A.12倍B.35倍C.68倍D.1015倍E.20倍以上,一、选择题,6.溶血性贫血时，红细胞代偿增生的证据为：（）A.血浆中游离血红蛋白增高B.网织红细胞比例增高C.血清中间接胆红素增高。D.红细胞脆性增高E.尿含铁血黄素试验阳性,二、填空题,1.血管内溶血时血浆游离血红蛋白_，血清结合珠蛋白_。2.正常红细胞半衰期为_天，溶血性贫血时常小于_天。3.尿含铁血黄素试验