病历书写基本规范杨军

病历书写基本规范及法律风险防范,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。,目前病历书写基本规范，是以卫生部2010年3月1日颁布病历书写基本规范为蓝本，共有五章，三十八条。安徽省卫生厅重新编写的病历书写规范于2015年1月出版发行。,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医务活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历医学价值之一,医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务,病历法律价值之一,病历是医疗活动的证据是内部责任分配的证据是医疗纠纷的认定证据,病历法律价值之二,病历包含病人隐私信息病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要,病历记载病人信息；病历决定医疗质量和安全；病历决定医疗纠纷成败；医务人员都要理解病历的价值。,侵权责任法第五十四条,患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任 这是对医疗界有利的规定,侵权责任法第五十八条,患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关医疗规范的规定 （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 （三）伪造、篡改或销毁病历资料,推定过错使医方面临巨大风险,有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标. 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变；写病历即写法律证据。,关于复印病历的规定,侵权责任法第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验保报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,关于病历隐私保密的规定,侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,一般习惯的改变,时间记录改为24小时制住院志改成入院记录病程记录最长间隔由五天改为三天,新增内容要求,对急诊留观记录做出明确要求（15）；留观患者原则上不超过72小时。病危（重）通知书成为必须要求（16、27）；增加有创诊疗操作记录（22-9）。,新增内容要求,增加手术安全核查记录（22-16）；在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”内容（22-4,12,22）。,知情同意,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告之患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 新版安徽省病历书写规范将知情同意单独成章说明。突出其重要性。,医疗知情同意的告知应当特别注重新患者、危重患者、手术前后患者、老人及小孩。同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次检查治疗，在实施前必须进行病情告之，并在第一次签署的知情同意书上再次确认签名并注明日期。,签署医疗知情同意书的意义,医院履行告之义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实医疗事故处理条例执业有师法等法规的需要。取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要。是维护医务人员和医院正当权益的需要。,有关法律规定,医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中医疗机构及医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等；医疗机构管理条例第23条：医院实施手术、特殊诊疗时必须取得患者同意，并取得家属或关系人同意并签字；执业医师法第26条：医师应如实向患者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征得患者本人或家属同意。,告知对象,患者本人；患者的监护人；委托代理人；近亲属；医疗机构负责人或被授权的负责人。,告知的内容,采取的医疗措施及必要性；患者的病情；可能医疗风险说明；有无其他可替代的医疗措施；诊疗费用；医疗责任的分担；医疗活动中其他应告知内容。,知情同意书的种类及内容,以手术和特殊治疗为主；以征求意见为主；以告知某些单一情况为主；委托书；输血（血液制品）治疗知情同意书；其他知情同意书。,现病史,发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病以来诊治经过及结果发病以来一般情况,既往史中，增加要求记录“食物”过敏史,对初步诊断的要求增加了：“对待查病例应列出可能性较大的诊断。”,首次病程录,患者入院8小时内完成内科系统疾病鉴别诊断不少于5种外科系统疾病鉴别诊断不少于3种,对病程记录的要求及内容改动比较大,首次病程记录的内容增加要求记录“拟诊讨论”，即原规定的“诊断依据及鉴别诊断”。还特别对“病例特点”、“拟诊讨论”和“诊疗计划”作了说明。目前在我院临床首次病程记录中，加了“病情评估”。首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医生临床思维活动的情况。,日常病程记录原规定由医师书写，现改为由“经治医师”书写，保留“也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写”，加上了“但应用经治医师签名”的规定。原规定书写日常病程记录时，首先标明记录日期，现规定首先标明记录时间；原病情稳定者，5天记录一次病程记录，现改为3天一次。病重者2天一次，病危者1天一次,日常病程记录须记录使用抗生素的指征、种类、及用量；重要医嘱的更改及其理由。输血及使用血制品情况。重要辅助检查结果及临床意义。,疑难病例讨论记录的内容要求增加的 “主持人小结意见” 疑难病例讨论记录另立专页，详细记录 讨论内容。,增加了“ 有创诊疗操作记录”，并明确有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸穿、腹穿等）的记录。应在操作后即刻书写。 有创诊疗操作记录不须另页书写。,急会诊要求10分钟内到场，急会诊一般指抢救性会诊。普通会诊48小时内完成会诊记录应另页书写,术前小结增加“要求记录手术者术前查看患者相关情况。”术前讨论记录的内容增加“具体讨论意见及主持人小结意见。”,新增“麻醉术前访视记录” 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。新增“麻醉同意书”,增加“手术安全核查记录”，并明确“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字”。,死亡病历讨论记录的内容增加“主持人小结意见、记录者的签名。”,死亡病历质控,死亡记录死亡讨论记录临终抢救记录临终心电图死亡医学证明（存根联）病危（重)通知单危重患者护理记录单医嘱单 体温单,新增“输血诊疗知情同意书。”下一步临床对使用血液制品前也要签署输血（血液制品）协议书。,门、急诊病历六有一签名,门诊病历常见问题,缺就诊日期、时间，缺主诉；病史叙述或体检过于简单；诊断不规范或未书写；治疗措施不具体；字迹潦草难认，签名不正规。,处方书写规定,处方书写基本要求,原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写。用蓝黑或碳素墨水或圆珠笔书写。用字规范，书写认真、清晰可辨。项目齐全，没有缺项。每张处方仅限1人，当日配方取药。,病历严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时入院记录:24小时手术记录：术后24小时阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时,打印病历内容及要求,第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,第三十三条 打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历书写引发的法律问题,病例中关键内容的伪造病历内容的随意杜撰病历的随意“整理”,如何写好病历写好一份医学文书,打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历的基础；清晰的医学思维模式是写好病历的关键；最基本的文字功底要具备；深刻理解病历的价值。,最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范原则上用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语。,