宽QRS波心动过速鉴别诊断流程

宽QRS波心动过速鉴别诊断流程,宽QRS波心动过速快而准确的鉴别诊断有着重要意义，30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，己成为临床的迫切需要。2008年Vereckei在其原有诊断流程的基础上，再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，颇受关注与重视。,宽QRS波心动过速是指QRS波时限120ms，心率100bpm的心动过速。其包括：起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（I类或类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容（图1）。,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，全面分析后做出诊断。但三者中，实验室检查的12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存在着1：1室房逆传（30%）和室房文氏或2：1逆传（20%）。此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,依靠心电图的特征进行鉴别有着多种标准，简单而常用的标准包括无人区电轴和胸前导联QRS波的同向性。无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90180之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0-110，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90180之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1-6导联的QRS主波均直立或均为负向。用该标准诊断室速时，负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别（图2）。,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,其他心电图标准主要依靠右胸和左胸导联QRS波的图形特点，左室室速的心电图表现为类右束支阻滞图形时，存在着右3左1的特征（图3A）。所谓右3特征是指右胸V1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波R波（即R/S1）时可诊断室速（图3A）。而右室室速的心电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限30ms，S波有顿挫，以及rS间期60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速（图3B）。,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,以上心电图的鉴别条目多而复杂，难记而不实用。从上世纪70年代起，宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断标准开始演变为诊断流程的形式相继推出。1、Wellens流程（1978年）Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室室速的诊断：QRS波时限140ms，电轴左偏；V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；房室分离及心室夺获。2、Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：V1、V2导联的r波时限30ms；V1、V2导联S波降支有切迹；V1、V2导联的rS间期60ms；V6导联有q波或Q波；QRS波时限160ms。,【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】,3、Brugada流程（1991年）Brugada 4步流程包括：胸前导联无RS型QRS波；RS间期100ms；房室分离；具有室速QRS波的图形特征。为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：V4-6导联以负向波为主；V4-6导联有qR波；房室分离。4、Vereckei流程（2007年）Vereckei 4步流程包括：房室分离；aVR导联QRS起始波为R波；QRS波无右束支或左束支阻滞图形；Vi/Vt值1。上述多种流程都包括房室分离和左、右室速时QRS波的图形特征（与合并典型左、右束支阻滞的室上速图形不符合），只在Vereckei流程中提出了Vi/Vt值1的新概念。上述标准与流程多数组合复杂，不利于广泛应用与推广。,【宽QRS波心动过速别诊断概况】,传统心电图的临床应用中，aVR导联未能受到足够重视，误认为其无关紧要而常被旷置。近年来先后发现aVR导联在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脉罪犯血管、心律失常的诊断中有着其他导联不能替代的重要作用，使aVR导联突然变为临床应用价值很高的导联，这一变化与aVR导联的几个特点密切相关。,【aVR导联的特点】,一、aVR导联轴aVR导联的探查电极位于右手腕，在额面六轴系统中，其记录的正极位于心脏右上方-150，而负极为无干电极。Wilson1932年最早提出单极肢体导联概念时，其将右臂、左臂、左腿分别采集的心电信号相加而形成“0”电位，又称“中心电端”或“无干电极”，实际起到电流回路中的负极作用。该导联系统中，位于右手腕的探查电极记录的心电图波反映该电极下对应心肌的局部电活动，使记录的图形振幅低而不易发现图形的动态变化，这使临床应用受到很大限制。但应指出，1934年Wilson最后确定的单极导联系统的理论，是在Einthoven双极导联系统基础上的一次革命。为解决单极肢导心电图图形振幅偏低这一实际问题，Wilson曾设想增加一个放大器将采集的心电信号进一步放大，但二次世界大战的爆发中断了Wilson的研究。而单极肢体导联的改造工作于1945年由EmanualGoldberger完成，Goldberger切断了单极肢体导联无干电极与右手腕的连接，仅用左上肢与左下肢电极采集的电位平均值做为“0”电位，形成了至今仍在延用的单极肢体加压导联。这一简单的改进就使记录的心电图振幅提高了1.5倍，并与双极肢体导联系统（I、II、III导联）的图形之间有了稳定的数学关系，使其在临床应用中逐渐被推广（图4）,【aVR导联的特点】,一、aVR导联轴Goldberger的单极加压肢体导联使心电图振幅增高的机制十分简单，因为不同导联记录的心电图是该导联正负极两点在体表之间的电位差形成（心电活动投影到体表后形成），正负两极的间距越大电位差将愈大。Goldberger系统中，aVR导联的正极与“中心电端”（负极）间的间距明显增大，使相应心电图图形的振幅明显增加。额面六轴系统中，aVR导联的记录正极位于右上方-150，负极位于左下方+30的位置。,【aVR导联的特点】,二、与左室除极的综合向量几乎平行aVR导联轴的方向从右上-150到左下+30，窦性心律时，该导联轴与窦性P波和心室除极QRS波的综合除极向量近似平行。众所周知，人体窦房结位于心脏的右上方，其发放的窦性脉冲激动右、左心房肌的同时，穿过房室结，沿希浦系统迅速在心室肌中传导。心室激动的全过程中，不同时间可形成方向不同，强弱不等的心室除极向量：最初的间隔除极向量从左上指向右下，其次是心尖部心肌除极向量，指向左下方，随后是第3、除极向量，分别为心室侧壁和心室基底部心肌除极向量（图5）。上述4个心室除极向量的综合平均向量从右上指向左下，其与aVR导联轴的方向接近平行。,【aVR导联的特点】,二、与左室除极的综合向量几乎平行体表心电图图形振幅的高低主要与三个因素有关：与探查电极面对的心肌细胞数量呈正比，面对的心肌细胞数量越大，其汇合而成的除极向量幅度则愈高；与探查电极和心肌之间距离的平方成反比；与探查电极方位或心电图导联轴和心肌除极综合向量之间构成的夹角相关，夹角越大，心电位在导联轴上的投影愈小，记录的电位弱而图形振幅愈低。如上所述，心室除极的平均向量与aVR导联轴之间的夹角小，故aVR导联记录的心电图QRS波的振幅相对较高，但因正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极，使QRS波的主波向下并以QS波多见（图6）。总之，aVR导联轴与心室除极综合向量接近平行的特点，使鉴别宽QRS波心动过速时，aVR导联比其他导联更敏感。,【aVR导联的特点】,三、记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低，心脏顺钟向或逆钟向转位的增强或减弱，都能影响心脏在胸腔中的相对位置，这些变化对心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大，这与呼吸时心脏与探查电极的相对距离和位置变化较大有关。而不同个体的胸腔大小、胸壁的厚度明显不同，同时，探查电极放置的位置也有一定的变异，使不同次的心电图记录有一定的变化，影响着胸前导联心电图图形的稳定性。而肢体导联却不然，其探查电极的位置固定，与心脏的相对位置相对固定。aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠。,【aVR导联的特点】,四、aVR导联的QRS波图形正常时，心室除极电位的总体趋势是左前下方的场强较强，右后上方的场强弱，即心室除极的平均综合向量从右上指向左下，背向aVR导联的探查电极，使该导联QRS波常以负向波形式出现。其实质反映了左上肢（VL）和左下肢（VF）导联的平均值或中间点的电位变化，该中间点大致相当于V6导联记录电极或邻近某点的电位变化，这使V6导联QRS波的形态与aVR导联的QRS波几乎相同，只是极向相反（图7）。,【aVR导联的特点】,四、aVR导联的QRS波图形正常时，aVR导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr型，QS型或qr型，这是因心室除极的QRS波主导环位于左下方，即平均综合向量指向左下而在aVR导联形成负向的Q波（图6C）。但患者存在下壁心肌梗死时，左室下壁的除极电位消失，可使早期心室除极向量指向上方，投影到aVR导联的正侧而形成r波，使aVR导联出现rS型QRS波。此外，临床心电图还存在少数正常的变异，使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS型（但R/S1）。rS型的QRS波在aVR导联少见，因为QRS波起始除极向量小，在aVR导联轴正侧的投影为零或太低。,【aVR导联的特点】,四、aVR导联的QRS波图形aVR导联的上述几个特点是其重要作用近年来被逐渐凸显的基础。例如：aVR导联轴与心房除极P波的综合向量几乎平行，因此，aVR导联存在负向P波是判断窦性心律心电图标准的新趋向，即窦性心律一定存在aVR导联的P波倒置，而导联的P波直立也是诊断窦性心律的重要条件。所以，aVR导联的P倒置V5-6导联的P波直立已成为诊断窦性心律的可靠指标。,【aVR导联的特点】,在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。一、aVR新流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记：QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；QRS波起始r波或q波的时限40ms为室速，否则进入第三步；以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；QRS波的Vi/Vt值1为室速，Vi/Vt值1为室上速（图8）。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,二、新流程的新理念1.省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程。但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。研究中，如将房室分离加在4步新流程之前组成5步流程时，其在全组482例宽QRS波心动过速中能正确诊断442例（442/482），仅比aVR导联4步新流程（441例）高出1例。而Vereckei认为：5步流程也能在临床应用，但无形中多了一步，使其未能提高诊断敏感性的情况下却增加了流程的繁琐性。此外，以室速的QRS波图形特征形成的标准也在新流程中省略，因为多数室速及室上速患者发生宽QRS波心动过速时，VR导联实际记录的图形与新流程的诊断设想完全一致，故另设室速QRS波在V、V2和V6导联的图形标准已无更多意义，将其省略并不影响aVR导联新流程的诊断能力。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,二、新流程的新理念2.仅用aVR单导联诊断新流程仅选择了aVR个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化。最新文献提出，aVR导联可以做为6个肢体导联的指数，意指单个aVR导联几乎能反映出整个肢体导联的变化总趋势。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,二、新流程的新理念3.室速在aVR导联的两种类型室速在aVR导联可分成：起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波；起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。上述三个理念构成了aVR导联新流程的基本构架和机制，即鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速度的差别而鉴别。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。1.第一步：QRS波起始为R波（1）心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步（图9、图10）。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。1.第一步：QRS波起始为R波（2）机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0+90），少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波。除此，从图6还能看出，当aVR导联QRS主波指向右上方时，额面电轴将有50%以上的机会出现无人区电轴，形成两者的重叠。这意味着该室速心电图不仅能存在aVR导联QRS波的起始R波，同时还能存在和aVF导联主波均为S波的无人区电轴（图6B），这两种心电图表现，都提示宽QRS波心动过速的发生机制是室速而不是室上速合并束支阻滞。文献报道，无人区电轴诊断室速的敏感性为54%，特异性95%。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。1.第一步：QRS波起始为R波（3）临床评价：应用本标准对482例宽QRS波制是室速而不是室上速合并束支阻滞。文献报道，无人心动过速进行鉴别诊断（370例室速和112例室上速），结果146例存在QRS波的起始R波而诊断室速，其中144例为室速，2例为室上速。结果表明，新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%，特异性为98.2%正确诊断率为98.6%。2.第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms（1）心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程（图11、图12）。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。2.第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms（2）机制与意义：如上所述，aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。2.第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms（3）临床评价：应用第二步诊断流程检测336例宽QRS波心动过速，符合室速诊断标准者74例，包括65例室速和9例室上速。结果表明，新流程的第二步检出室速的敏感性为28.8%（65/226），特异性为91.8%，正确诊断率为87.8%。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。3.第三步：QS波起始部位有顿挫（1）心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程（图13、图14）。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。3.第三步：QS波起始部位有顿挫（1）心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程（图13、图14）。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。3.第三步：QS波起始部位有顿挫（2）机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部（图13），而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题 一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明 波的除极速率起始缓慢（图13、图14）,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。3.第三步：QS波起始部位有顿挫（3）临床评价：应用本步流程检测262例宽QRS波心动过速，37例诊断为室速，包括32例室速和5例室上速，结果表明，本步流程诊断室速的敏感性为19.9%，特异性95%，准确诊断率为86.5%。4.第四步：Vi/Vt值1（1）心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值1诊断为室速，Vi/Vt值1诊断为室上速（图8、图15）。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。4.第四步：Vi/Vt值1（2）机制与意义：此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值1而诊断室上速。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。4.第四步：Vi/Vt值1（3）临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点，然后再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和。当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容易（图15A），当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是Vi或Vt值的最后结果（图15B）。应用Vi/Vt值标准对225例宽QRS波心动过速检测，结果96例诊断为室上速（84例室上速，12例室速），129例诊断为室速（117例室速和12例室上速）其诊断室速的准确率为89.3%（201/225），敏感性为90.7%，特异性为95%。,【aVR单导联诊断的4步新流程】,除用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断外，Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断。房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等。与宽QRS波心动过速的鉴别诊断一样，房颤伴宽QRS波发生机制的鉴别也有多种标准，不少标准的特异性差，使鉴别诊断常遇困难。aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同。以图16为例，aVR导联中出现的单次宽QRS波起始q波的时限40ms而符合室早的诊断，同时存在的无人区电轴（箭头指示）也支持室早的诊断（图16）。,【新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用】,其他心律伴发的单次或多次宽QRS波，当QRS波前有无p波不能明确时，该宽QRS波的发生机制也能用本流程鉴别。,【新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用】,一、aVR单导联诊断新流程的优势1.诊断正确率高在482例宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，421例获最终正确诊断，正确诊断率达91.5%，室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。aVR单导联四步流程的正确诊断率分别为98.6%、87.7%、86.5%、89.3%。,【aVR新流程的评价】,一、aVR单导联诊断新流程的优势2.诊断准确率高于Brugada流程aVR单导联新流程与Vereckei2007年提出的4步流程相比，诊断的准确率无差异，后者诊断准确率为90.7%（437/482），而两者的正确诊断率都明显高于Brugada流程，后者的诊断准确率为85.5%（412/482）。,【aVR新流程的评价】,一、aVR单导联诊断新流程的优势3.更适合急诊应用aVR单导联诊断新流程去除了心电图传统鉴别宽QRS波心动过速的所有标准，尤其去除了复杂而难记的室速QRS波图形鉴别法，并创新性采用了新理念下的新方法、新标准（图8、图15、图17）。这使整个诊断流程简明清晰，仅分析aVR单导联的QRS波就能快捷而可靠地判断，使新流程简单、准确、省时，更加适合急诊宽QRS波心动过速的鉴别诊断。,【aVR新流程的评价】,二、aVR单导联诊断新流程尚存的问题1.流程的盲区一项大病例组的研究中1例患者（0.2%）宽QRS波心动过速时，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别，属于本流程诊断的盲区。2.预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速。从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。对于新流程也存在同样问题。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%而使影响相对减小。,【aVR新流程的评价】,二、aVR单导联诊断新流程尚存的问题3.V