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文档简介
内分泌专业考核案例3,2016年春季考核,患者基本信息,性别:男年龄:63岁入院日期:2015-11-26出院日期:2015-12-06主诉:消瘦、口干7年,12/13/2017,12/13/2017,12/13/2017,既往史、个人史等,既往史:高血压病史5年,最高170/100mmHg,长期口服吲达帕胺片2.5mg qd、奥美沙坦酯片20mg qd、苯磺酸氨氯地平片5mg qd降压治疗,血压控制于150/90mmHg左右。个人史:吸烟30年,平均20支/日,已戒烟6年。家族史:父亲70岁时患有2型糖尿病 。过敏史:患者自诉无药物及食物过敏史。,12/13/2017,体格检查,HR:70次/分BP:144/80mmHgBMI:23.12kg/m2 WC:86cm,12/13/2017,实验室检查,生化:血糖6.11mmol/L、TC 4.50mmol/L、TG 2.06mmol/L、HDL-C 0.85mmol/L、LDL-C 2.89mmol/L。糖化血红蛋白 7.4。尿蛋白:0.3 g/L。尿微量白蛋白(6.28):Malb300mg/L,A/C 488.6。,12/13/2017,12/13/2017,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病 慢性肾功能不全 2型糖尿病视网膜病变2期高血压2级(极高危)脚癣(足部真菌感染),血糖监测值(mmol/L),l,初始治疗方案,降糖治疗:门冬胰岛素30注射液18-16u 降压治疗:苯磺酸氨氯地平片5mg qd 奥美沙坦酯片20mg qd 吲达帕胺片2.5mg qd,12/13/2017,D2病程及用药方案调整,主诉:自诉轻微乏力,其余无明显不适 。查体:BP 140/80mmHg,心率76次/分,双下肢轻度可凹性水肿 。辅助检查:血常规:血红蛋白103g/L。尿常规:蛋白0.3g/L,尿酮体阴性。 用药方案:降糖方案不变,明日行胰岛功能试验。,D3病程及用药方案调整,主诉:自诉轻微乏力,其余无明显不适 。查体:BP 126/80mmHg,双下肢轻度可凹性水肿 。辅助检查:TC 4.5mmol/L,TG 2.06mmol/L,HDL-C 0.85mmol/L,LDL-C 2.86mmol/L,肌酐146mol/L,钾5.9mmol/L。 用药方案:降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液22-12u皮下注射。急查血钾6.1mmol/L,5%葡萄糖注射液500ml+常规胰岛素6u于3h静脉泵入,停用奥美沙坦酯治疗。,D4病程及用药方案调整,主诉:未诉明显不适 。查体:BP 142/80mmHg,双下肢轻度可凹性水肿 。辅助检查:尿素13.63mmol/L,肌酐159.6mol/L,尿酸443mol/L,钾 5.0mmol/L。 用药方案:降糖治疗方案不变;苯磺酸氨氯地平片由5mg调整为10mg,联合吲达帕胺2.5mg降压治疗。,D7病程及用药方案调整,主诉:未诉明显不适 。查体:BP 150/82mmHg,双下肢轻度可凹性水肿 。辅助检查:血钾5.9mmol/L。动脉彩超:双侧颈动脉和下肢动脉粥样硬化,颈动脉斑块形成。用药方案:降糖治疗方案不变;停用吲达帕胺 片,调整 为呋塞米片20mg qd治疗;加用阿托 伐他汀钙10mg qn调脂治疗。,D9病程及用药方案调整,主诉:未诉明显不适 。查体:BP 150/86mmHg,双下肢轻度可凹性水肿 。辅助检查:尿素17.96mmol/L、肌酐175.9mol/ L、尿酸464mol/L、钾5.6mmol/L。 用药方案:降糖治疗方案不变;加用大黄碳酸氢 钠片0.45g tid 。,D12病程及用药方案调整,主诉:诉午餐前出现轻微心慌,进食3块饼干后好转,其余未诉明显不适 。查体:BP 130/80mmHg,双下肢轻度可凹性水肿 。辅助检查:无。 用药方案:降糖方案由门冬胰岛素30注射液22- 12u调整为门冬30胰岛素注射液16-9-9u三餐前皮 下注射治疗。皮肤科会诊,给予伊曲康唑0.2 qd 口服治疗脚癣。,主诉:诉服用大黄碳酸氢钠后,大便变稀,一日3次,其余无明显不适 。辅助检查:尿素16.2mmol/L、肌酐196mol/L、尿酸440mol/L、钾5.5mmol/L、总钙2.2mmol/L 。用药方案:降糖方案由门冬胰岛素30注射液16-9-9u调整为门冬胰岛素30注射液14-11-8u三餐前皮下注射治疗 。,D15(今
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