医疗质量管理委员会工作计划

1 / 24医疗质量管理委员会工作计划济宁市第二人民医院2016 年医疗质量管理委员会工作计划2016 年我院医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。根据我院 2 年来医院管理的工作实践，今年计划对我院医疗质量的有关规定进行修订和完善。检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。1、 医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资挂钩，2、 按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核与评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管理委员会季度例会。2 / 243、 全院“三基”培训计划，护理侧面由护理部进行，医疗、医技侧面由医务科进行。4、 每半年由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。5、 医疗质量检查的具体实施由医务科组织，每月一次，具体有以下内容：病历质量检查；处方质量检查；抗菌药物应用检查；申请单质量检查；三基培训检查；临床科室各种登记本检查各项技术水平指标检查医患沟通相关记录检查临床路径实施情况检查。检查结果当月通报各科，记录上报质量管理委员会。质量管理委员会2016-1-92016 年医疗质量与安全管理委员会3 / 24工作计划2016 年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。4 / 24加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。严格“三基” 、 “三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达 100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合。2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照 PDCA 环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使5 / 24其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道” ，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。麻醉工作程序规范，MECT 术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。6 / 24严格执行传染病防治法 、 突发公共卫生事件应急条例及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突(来自: 海达范文网:医疗质量管理委员会工作计划)发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。4、加强医技科室质量管理。临床检验。执行医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。医学影像。执行放射诊疗管理规定等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供 24 小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。临床药事。执行药品管理法 、 麻醉药品和精神药品管理条例 、 处方管理办法等有关规定。药学部门要建立7 / 24“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。临床用血。执行献血法 、 医疗机构临床用血管理办法 、临床输血技术规范等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率90%，杜绝了非法采血用血。医院感染。执行病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新8 / 24技术、新项目。举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座 1 次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。严格执行医师考核制度。完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会2016 年 01 月 20 日2016 年医疗质量管理科工作计划一、质量管理目标9 / 24逐步推行全面质量管理，建立明确任务职责，相互制约、相互协调与促进的质量保证体系。牢固树立“持续提升工作质量，提高医疗业务水平，保障医疗安全”的质量意识，坚持严格把关，并积极协助职能科室全面工作，并保证其有效运行，使医院的医疗质量管理工作实现标准化，规范化，常态化。二、发挥质量管理组织的职能及保障作用2016 年度医院建立健全了，22 个医院管理委员会，6 个职能科室质量考核小组及各科室质量与安全管理小组。实行三级管理二级考核的质量管理考核体系，充分发挥各部门的职能及作用，把质量管理工作做到了正规化、制度化、程序化管理，保障各部门工作质量的稳步提升。三、落实二级质量监督与考核工作的有效运行。1、各科室医疗质量与安全管理小组，对本科室的医疗质量、护理质量，随时检查指导、考核改进。每月并将考核结果予以上报到主管职能科室。10 / 242、每月在主管副院长领导下，各职能科室考核小组，加强对各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有落实。对本部门管辖的科室质量进行检查考核，并将考核情况进行汇总,例会通报。3、医院建立了周、月质量管理例会制度，在例会上各职能科室考核小组领导对质量考核情况进行会议通报，4、院领导讨论做全院质量考核绩效总结，确定绩效奖罚分数，落实改进存在问题，部署下个月份质量考核重点工作内容。5、质量管理科对医院各部门质量检查考核情况，每月以简报的形式进行全院通报。四、提高质量管理考核运行的效能及拟采取的措施1、发挥质量管理考核小组在质量管理中的突出保证作用，进一步加强和提高工作的有序运行， 。2、各考核小组，需增强质量监督考核工作的规范性、科学性、准确性和实效性。11 / 243、各考核小组，要进一步熟悉有关技术标准，考核标准，掌握质量监督的工作内容、程序和正确方法，保证工作指导的统一性和一致性。4、通过实施日常监控，随机抽查、定期检查对各部门工作实行检查、督导、监控科室各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范的执行情况，通过及时发现问题、分析、评价、提出合理化建议，促进整改，促进医疗质量的提高。5、对重要部门实行提前管理质控介入，重点监控。对存在的问题与科室主任和职能科室主任、院领导及时反馈，落实相应的整改措施，防范和减少医疗安全隐患发生。对工作中出现的质量隐患，认真查找原因，并制定相应的补救与改进措施，进行预先处理。6、积极落实执行各类制度、职责、规范、标准、指南等系列文件，贯彻在实际工作中应用。重点落实医疗、医技、护理各“专业技术标准” ， “疾病诊疗规范”及“技术操作指南” ，落实医疗、护理核心制度的工作，并协助职能科室组织实施与执行。切实把我院质量管理工作，在实践中不12 / 24断发展。7.营造学习的良好氛围，在医务科、护理部、感染管理科做好“三基三严”相关知识学习培训、考核的基础上，对各类医务人员进行不定期抽查闭卷考试，成绩存档，已达到应试人员 100%合格率的目标要求。8.每月采集门诊和各部门终末医疗质量统计信息结果，进行分析、确认。以不断提升与丰富“质量管理简报”的质量，为医院改进和提升工作质量提供科学依据。9、督促医务科、护理部、门诊部和各科室做好门诊手册、急诊病历、住院病历等医疗文书的书写和管理工作，做好病历的三级管理质控及评价工作，达到甲级病例 90%以上，丙级病例为零的标准。督促认真履行各类知情告知义务，并按照程序及时落实知情同意书，完成医患双方确认签字，有效保障医患双方的合法权益。10、在落实“医院质量与安全管理”的基础上，继续做好“创建二级甲等综合医院”工作，各部门要严格按照二级综合医院评审标准与实施细则 2016 版和医院二级综合医院评审实施细则任务条款分解书 ，详实、规范地记述13 / 24本科室的有关工作系列材料，重点体现出质量管理的内涵和流程管理，并坚持贯彻持续落实与改进。11、各科室要在医院工作制度为核心的基础上，制定本“科室工作制度” 。12、各科室要在医院应急预案为核心的基础上，制定本“科室工作应急预案” 。五、建立并执行质量管理效果评价及双向反馈机制。1、各科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。2、医疗质量管理委员会，定期召开质量工作会议，向职能科室进行质量改进工作反馈，经职能部门汇总分析，将检查存在的问题反馈给科室主任，进行交叉评价。反馈方式有： 现场反馈； 报告反馈； 每周例会通报；每月例会通报；质量管理简报通报，五种方式。14 / 243、相关质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。六、努力完成，院领导交办的临时性工作任务。质量管理科 zsyy河池市第三人民医院医疗质量管理工作计划及实施方案2016 年是医院迎接等级医院复审的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，结合我院的实际情况制定 2016 年医疗质量管理工作计划及实施方案如下。一、指导思想15 / 24认真贯彻落实党的“十八大精神” ，深化医疗体制改革，提高医务人员职业道德素质，加强医疗质量与安全管理，规范医疗行为，确保医疗安全。二、目标进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照 PDCA 环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。三、质量管理组织及考核组织机构为从组织上确保医疗质量管理与持续改进的推进，健全和完善院、科二级医疗质量管理与持续改进的组织体系，保正医疗质量管理与持续改进工作的正常运行。四、分级管理及考核16 / 241、分管院长组织职能部门和相关医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染等进行监督检查，重点检查医疗卫生法律、法规、规章制度和核心制度执行情况，评价检查考核结果，提出改进意见及措施。2、职能部门和医院质控科对全院质量执行实时监控，即定期或不定期深入临床科室进行质量检查，对查出的质量问题直接向相关科室反馈，要求科室作出整改措施，对整改效果给予评价，持续改进医疗质量。3、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全。4、各医疗质量管理委员会每年召开一次质量研讨会，解决质量管理过程中遇到的新问题，为增补质量管理相关制度、职责、考核标准作决策；总结季度质量情况，提出改进意见和建议，促进质量提升。五、考核内容及具体实施方案17 / 241、医疗核心制度落实 每季度检查核心制度落实情况，要求医务人员在日常诊疗过程中认真落实医疗核心制度，即：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、技术准入制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、临床用血审核制度。2、医疗安全教育与防范 年内组织医务人员学习有关医疗法律法规及各项条例，举办医疗纠纷防范与处理讲座、培训 2 次，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标” 、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。3、加强“三基三严”培训与考核 医务人员的“三基”能力及“三严”作风与医疗安全密切相关，协同医务部开展医、技、护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多渠道开展医学新知识和新技术学习与交流，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。18 / 244、加强临床合理用药管理认真落实处方、医嘱用药点评制度 药剂科临床药学开展处方用药、医嘱用药分析、点评和评价，发现存在问题及时与临床沟通改正，每月通报点评结果，重大问题在医院药讯上通报，促进合理用药。巩固和加强抗菌药物专项整治成效 根据卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发?2016?32 号。在认真总结我院 2016 年专项整治工作的基础上，按照卫办医政发?2016?32 号及二级综合医院评审标准实施细则要求，今年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中达到以下指标值：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下；19 / 24I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。质控部门每季度运用医院信息化系统对门诊、住院和 I 类切口抗菌药物临床应进行动态监测、评估和预警，对超标科室按专项整治活动方案予处罚通报，并限期整改。5、加强临床路径单病种质量管理 根据卫生部下发的临床路径病种、 二级综合医院评审标准实施细则中外科 10个病种县医院版临床路径及河池市卫生局十五个单病种付费要求，各临床科室根据现在本科病种诊疗范围遴20 / 24选出 1-2 个病种开展临床路径。符合进入临床路径标准的患者要求入组率50%，入组完成率70%。科室临床路径单病种实施小组每月收集本科入路径病例数、住院天数、各项费用、变异例数、路径执行率等相关资料，于每月 10 日前将上月入路病例数的相关资料上报医务部；医务部每季度组织临床路径单病种评价小组对全院临床路径单病种质量进行评价，分析、讨论变异原因，并提出处理措施，不断持续改进和提高临床路径与单病种质量管理。6、加强病历质量管理 根据卫生部及广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定第三版要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用医院信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师、试用期、实习期医师书写病历。质控部门每21 / 24月定期或不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈到相应科室并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。加强门诊病历质量管理 认真执行首诊负责制度，要求接诊医师详细询问病史，及时、规范书写门诊病历。门诊部主任每月监控门诊病历质量，有督查结果记录；质控部门每季度不定期抽查门诊病历质量，对不合格门诊病历按河池市第三人民医院住院门诊病历管理规定予处罚通报。7、重点科室质量监控重症医学科质量监控 按照重症医学科专科建设和管理指南的要求，指导协助科室完善各项制度、职责和操作流程，完善各种资料台帐登记本。督促核心制度落实，重点抓危重病人的病历书写及值班、交接班记录，各种监护仪运行情况，医务人员各项诊疗技术和急救技能操作的规范和熟练程度。急诊科质量监控 保持急诊绿色通道畅通，认真执行首诊22 / 24负责制度，准确填写接诊病人相关信息资料和现场接诊情况，加强医患沟通，防范医疗纠纷。加强医务人员急救知识、技能操作培训与考核，要求达标