甲状腺功能减退症病例讨论

甲状腺功能减退症病例讨论,一甲状腺激素合成及调节二病例讨论 1中老年甲减 2妊娠甲减 3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征,成人每日需要新合成100g的甲状腺素(T4)以供机体所需 合成这些T4每日最低需碘量为65g理想碘平均摄入量： 青少年和成人150g/d 青春期前儿童120g/d 怀孕和哺乳期妇女200g/d供碘充足时每天尿碘浓度应达到100g/L 食入碘几乎100%从胃肠道吸收, 90%从尿排出, 10%从粪便排泄,一 甲状腺激素的合成及调节,成人平均每日摄碘应为150300 g 100900 g/d为安全范围 当尿碘900 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.,碘充足地区更多甲减 自发甲减的患病率达12%，女：男为10：1 老年女性常见 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏区发病率为高碘区1/10,碘与甲状腺功能减退,高碘时产生过量活性碘, 过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性 甲状腺细胞内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素的合成和释放 -Wolff-chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体. 1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性 2. 碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.,碘诱发甲减,酸硫酸盐,葡萄糖醛酸硫酸盐,丙氨酸脱羧脱胺,5,5 5,D1 D3,ExtrathyroidalConversion Sites(Liver, kidney, Others),T3,T4,- I,-,T4,T3,T4,T3,Thyroid,TSH,Pituitary,Hypothalamus,T3,T4,TRH,+,-,-,-,+,TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌,D1,D2,D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 rT3 T3 T2,病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾憋醒频死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+ 心包中等量积液 心律整 率60次/分 血色素11g 血清胆固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性,二 病例讨论,甲减的发病率,Whickham追踪20年观察结果显示: 自发甲减的年发病率: 女性为3.5 0/00 其中 51%在4564岁被诊断 男性为0.6 0/00 女性多可能与雌激素有关 70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L, 315ug/L, 615ug/L）甲减患病率平均32% 亚临床甲减患病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加,Whickham 甲减发生与基线TSH及抗体有关,N=912 随访20年,甲状腺功能减退症,追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%,减少误漏诊，提高甲减诊断率,女性中年以后发病多，起病隐袭。 . 易与衰老混淆 代谢率减低症状未老先衰的女性 怕冷，懒动, 食欲下降但体重增加, 腹胀,便秘, 皮厚, 声哑，舌大唇厚 粘液性水肿面容， 记忆力减退，反应迟钝 睡眠呼吸暂停心率缓慢, 甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛 大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳, 蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病,原发和继发性甲减的鉴别,T4正常, TSH正常无甲减T4 TSH原发甲减T4 TSH正常或继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征,甲减的实验室检查,甲状腺激素变化顺序 TSHFT4T3代偿T3失代偿 T4减低超过T3下降,TSH为敏感的指标. 血脂 心肌酶 自身免疫: TGAb; TPOAb. 多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断TSH作用 ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH10 开始治疗,甲减替代治疗原则,1. 青、中年不伴T4禁忌证者: 起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d) 2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每46周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者： 起始剂量要小(12.525-50ug/d) 心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常,TSH与甲状腺素剂量,L-T4剂量(ug/dl),TSH水平(mU/L),R=98P0.01,Kabadi 1989,L-T4 Dose Correlations,Santinl. F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005,Body Weight,Lean Body Mass,Fat Mass,老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退, 摄碘减少40-50% 激素生物合成减少 因激素降解减低而平衡 T4半衰期-年轻人6.9天 老人9.1天老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的,Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly: Effects of Other IllnessKabadi et al. 1987,* P0.01,老年人甲状腺状态与累计死亡率（3.71.4年）,Gussekloo, J. et al. JAMA 2004:292:2591-2599.,低FT4,正常FT4,累计死亡率在低TSH（4.8 ）组,4.8,Goal TSH in HypothyroidismYoung (age 26) vs. old (age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162),调查美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4,甲减病人生理替代治疗,65岁 足量替代剂量(1.6ug/公斤理想体重) 女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 65岁或有心脏病史 开始治疗剂量为12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图 监测.,甲减治疗经验,Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999,AtrophicThyroiditis(n=36),HashimotosThyroiditis(n=36),Gravess/p131IRx(n=37),Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36),Median Daily Dose(mcg/d),P9mU/L47例. TSH4.58mU/L15例 后者其中14例已用L-T4治疗,孕期17周TSH均值13.2, T4亦低.共生62名小孩.,Haddow:,对照组124例健康母亲, 孕期TSH正常,年龄、受教育程度，儿童性别等均相同，家庭社会经济状况均进行判断. 包括语言、注意力、阅读能力等15项检查 未治疗甲减的母亲,孩子的IQ评分为100:107,低7个点,P=0.005 治疗组甲减与对照组IQ相同(111:107) 77%甲减母亲,甲状腺抗体(+), AITD的存在是其发病的基础.可能慢性无症状,Haddow:,即使母亲妊娠期间患有轻的无症状的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习能力. 当甲减的母亲在孕期接受L-T4的有效治疗,后代的IQ及学习成绩将不受影响. 在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值.,回顾性研究19871999年间150例甲减妊娠妇女妊娠的转归,150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组： L-T4治疗甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期间甲状腺功能减退症 明显甲减 16 例 TSH 33.48.82mIU/L 亚临床甲减 35 例 TSH 12.7 8.34mIU /L 治疗目标： TSH水平在0.52.0mIU/L TSH4mIU/L为适当治疗 TSH超过4mIU/L为治疗不当M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1, 2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy,不适当治疗 (N24),流产,早产,足月分娩,适当治疗 (N27),流产,早产,足月分娩,亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性妊娠期间对临床及亚临床甲状腺功能减退症采取适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩,THYROID, Vol.12,NO.1,2002Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy,孕前甲状腺功能正常组99例妊娠期间L-T4需要量变化,N,%,妊娠前(LT4 ug/d),妊娠期间(L-T4 ug/d),L-T4剂量变化（ug/d),增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3总计 95A 100,A:,除外流产者B: p20,Hypothyroid,NTIS,14%,50%,50%,86%,Abnormal Free T4 Index and TSHvalues in Hospitalized Patients,Adapted from Spencer et al, 1987,Frequency (%),FT4I12.5,TSH20mU/L,Nonthyroidal Illness-mechanisms,hypothalamic TRH expression TSH secretion binding of T4 to binding proteins T4 uptake in tissues extrathyroidal deiodination of T4 ,T4T3TSH,DECREASED T3 PRODUCTION,DECREASED TSH AND T4PRODUCTION,The Two Major Nonthyroidal-Illness syndromes,Time (days or weeks),Time (days or weeks),Decreased Serum Thyroxine-the More Serious Change,急性期 T3 rT3慢性 T3 rT3- T4,Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?,Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement.,Time (days or weeks),Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?,Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy, and harm in onestudy.One study of high-dosetriiodothyronine-no benefit.,Time (days or weeks),Thyroxine Therapy i