心律失常2

河北医科大学第四医院 功能科,心电图知识概述,Company Logo,Contents,Company Logo,第一部分,第一部分 心 电 图 形 成,Company Logo,心电图的概念（ECG）,用心电记录仪所描记的人体心肌电活动的曲线图，称心电图 (electrocardiogram, ECG),Company Logo,心电图形成简化的心脏解剖及传导系统,Company Logo,Company Logo,一次投影,Company Logo,二次投影,额面向量图,投影,心电图记录纸,肢导心电图,胸导心电图,心电图记录纸,横面向量图,投影,Company Logo,Company Logo,心脏的除极、复极顺序,窦房结（激动起源） 心房 房室结 希氏束 左右束支 蒲肯野纤维 心室,Company Logo,心前区单极导联的体表位置,V1：第4肋间，胸骨右侧V2：第4肋间，胸骨左侧V3：V2与V4之间V4：第5肋间，锁骨中线V5：V4水平，腋前线V6： V4水平，腋中线V7： V4水平，腋后线V8： V4水平，后肩胛线V9： V4水平，脊柱旁线V3RV9R：胸部右侧相应V3V9位置,Company Logo,心律的简单计算,150,300,100,60,75,50,注：,Company Logo,第二部分心电图基本图形,Company Logo,正常心电图波形与正常值,（一）P波： 1、方向：、avF、 V3-V6直立； avR导联倒立。 2、宽度不超过0.11秒； 3、高度不超过0.25mV （胸导联为0.20）。,Company Logo,（二）P-R间期：0.12-0.20秒。P-R间期正常值0.120.20秒年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短,正常心电图波形与正常值,Company Logo,（三）QRS波群：1、时间为0.06-0.10s；2、波形与振幅 1）胸导联：R波从V1-V6逐渐增高，S波则相反，逐渐变小； 2）肢体导联：标准导联主波向上； aVR向下； 3）电压：略。 3、Q波：宽度不超过0.04秒， 高度不超过同导联R波的1/4。,正常心电图波形与正常值,Company Logo,（四）J点：QRS波群终末与S-T 起始的连接点， 多在等电位线上。 （五）ST段：下移不0.05mV， 上移不 0.10mV。,正常心电图波形与正常值,Company Logo,（六）T波： 1、方向：与同导联QRS波群主波方向一致； 2、振幅：在以R波为主 的导联中，不小于 同导联 R 波的1/10。,正常心电图波形与正常值,Company Logo,（七）Q-T间期：正常范围为0.32-0.44秒。 （八）u波：方向与T波一致，V3导联较明显。U波 明显增高常见于血钾过低 U波倒置可 见于高血钾和心肌缺血等.,正常心电图波形与正常值,Company Logo,第二部分 心电图与临床,Company Logo,心电图临床监测,应用范围： 术前ECG检查 术中ECG监测 术后恢复期和ICU中的监测 心肺复苏期间ECG检测,Company Logo,临床工作中常见心电图监测模式,常规十二导联心电图,动态心电图（Holter）,医院心电向量报告图,床旁心电监护仪,Company Logo,十二导联心电图,主要用于术前常规心电图检查,Company Logo,术前ECG检查内容,心率和心律：心动过速、过缓、室性、室上性缺血性心脏病：心肌缺血或心肌梗死心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大 心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞 电解质、药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄心包疾病：心包炎、心包积液,Company Logo,记录系统回放系统分析系统,（Holter）,Holter监测系统,Company Logo,动态心电图（Holter）,动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。主要用于术前复杂心律失常、起搏器安装后心律失常、无症状心肌缺血等诊断。,Company Logo,四大功能,四大功能,四大功能,四大特点,动态心电图,Company Logo,何时需要做动态心电图检查？,Company Logo,1.心悸、气短、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断。2.心律失常的定性和定量诊断。3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。5.心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断预后。6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。,动态心电图临床应用范围,Company Logo,心电向量图检查为心电图图形产生的理论基础，然而心电向量图与心电图不能互相代替。就二者的临床使用价值来说，心电向量图远不如心电图应用广泛，后者到处都有设备。心电向量图的临床应用价值，除作心电图的理论研究外，在诊断心肌梗死、束支传导阻滞及心室肥厚方面优于心电图，特别在心肌梗死的定位方面优于心电图。时间心电向量图对心律失常可作出诊断，与心电图有着同样的应用价值，但由于操作较心电图复杂，故很少用于分析心律失常。,Company Logo,床旁心电监护仪,术中ECG检测发现麻醉和术中心血管功能异常疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的心动过速深麻醉和内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓二氧化碳滞留诱发的心律失常,手术室,Company Logo,术后恢复期和ICU中ECG监测,术前有心血管疾病的病人术前有明显心电图改变的病人高龄和危重病人重大手术后的病人术中大量输血输液的病人术后发生过心血管意外的病人术后应用影响心血管药物的病人,ICU,外科病房,Company Logo,心肺复苏术期间ECG监测,观察复苏效果诊断各种心律失常指导治疗心跳停止的判断,Company Logo,第三部分 围手术期心律失常,Company Logo,四大功能,术前行常规心电图检查，明确有无心脏疾病，评估手术可行性。术中、术后密切监测心电图的变化，及时发现心律失常，同时分析引起心律失常的原因。对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有效的治疗措施，以降低围术期并发症和死亡率。,围手术期的心电应用,Company Logo,围术期心律失常的原因,术前存在的疾病或合并症麻醉用药电解质异常缺氧和二氧化碳潴留体温降低麻醉操作和手术刺激再灌注心律失常,心律失常,疾 病,麻 醉,手 术,Company Logo,四大功能,一、术前存在的疾病或合并症,1、心血管疾病2、肺部疾病3、内分泌疾病4、神经系统疾病5、严重烧伤等组织损伤。6、术前药物治疗,Company Logo,四大功能,二、麻醉用药,大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏。此外，麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能诱发心律失常。（一）吸入全麻药（二）静脉全麻药（三）局麻药（四）肌松药,Company Logo,（三）局麻药,局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，可降低心肌的应激性，所以局麻药可用于治疗异位及快速型心律失常。局麻药过量可导致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。,布比卡因引起严重心脏毒性反应,表现P -R和Q-T间期延长,QRS波增宽,房室传导阻滞、结性心律、严重的室性心律失常，甚至心脏骤停。,Company Logo,四大功能,（四）肌松药,肌松药对心律的影响较小，但某些肌松药也可导致心律失常。琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体，以及作用于窦房结、房室结和房室交接处组织内的受体使心率减慢，若重复使用琥珀胆碱，更易引起心动过缓。潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，交感神经活动增强，因而心率加快。大剂量的阿曲库铵可使心率增快。,Company Logo,三、电解质异常,原因： 禁食 大量的液体出入 不合理的补充 肾功能异常,Company Logo,电解质异常,血钾低，动作电位4相自动除极时间缩短，快速型心律失常；血钾高，动作电位4相自动除极时间减慢，缓慢型心律失常。,Company Logo,四、缺氧和二氧化碳潴留,心动过速心动过缓室性心律失常室颤心搏骤停,Company Logo,五、体温降低,34室性心律失常，低于30 室颤阈降低。,Company Logo,六、麻醉操作和手术刺激,手术操作：胆心反射眼心反射刺激骨膜、肺门颅后窝及脑干手术心脏手术,麻醉操作：气管插管中心静脉穿刺气管拔管,Company Logo,七、再灌注心律失常,指冠状动脉再通后出现的心律失常。,Company Logo,第二节 围术期心律失常的判断,一、心律失常的严重程度 心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。,Company Logo,几乎无影响,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐偶发的房性期前收缩,Company Logo,明显降低心排出量,心房扑动心房颤动完全性房室传导阻滞阵发性室上性心动过速室性心动过速,Company Logo,二、心律失常影响血流动力学的因素,决定因素,心 率,每搏量,Company Logo,心律失常影响血流动力学的因素,1.心率2.房室顺序失调3.节律4.心室收缩顺序异常,Company Logo,对血流动力学影响较严重的心律失常,1.房室传导阻滞2.阵发性室上性心动过速3.心房颤动4.室性心动过速5.心室扑动和心室颤动,Company Logo,1.房室传导阻滞,主要由于心室率较慢及房室顺序失调而影响血流动力学。度型房室传导阻滞度房室传导阻滞,Company Logo,2.阵发性室上性心动过速,心室率达160-250次/分，心室快速充盈时间缩短，房室顺序丧失，心排出量显著减少。,Company Logo,3.心房颤动,主要影响因素：1.节律不整2.心房收缩功能丧失3.心室率的快慢,Company Logo,4.室性心动过速,主要影响因素：1.心室率增快，达130-200次/分；2.房室顺序异常；3.心室收缩顺序异常。,Company Logo,5.心室扑动和心室颤动,主要影响因素：1.心室收缩功能丧失；2.心室收缩顺序异常3.心室率快，室扑心室率为50-150次/分，室颤可达500次/分；4.室扑时节律规整，室颤时节律不规整。,Company Logo,三、围术期常见的心律失常,1.窦性心律失常2.房性心律失常3.房室交界性心律失常4.室性心律失常5.预激综合征6.房室传导阻滞7.电解质紊乱引起的心律失常,Company Logo,1.窦性心律失常,1、窦性心动过速2、窦性心动过缓3、窦性停搏4、窦房阻滞5、病态窦房结综合征,Company Logo,2、窦性心动过缓sinus bradycardia,1、窦性频率0.12S。3.代偿间期完全。,Company Logo,室性早搏二联律,Company Logo,室性期前收缩原因,1.可见于正常人刺激或感染诱发；2.精神情绪紧张；3.烟酒茶过量；4.各种器质性心脏病。,Company Logo,室性期前收缩的治疗,无症状者，一般无需治疗；有症状者，主要为消除症状和诱因，治疗原发病。,Company Logo,室性逸搏,心电图特点：室率缓慢，常0.12S，其前无P波；2.频率100次/分，一般100-280次/min；3.大多数病人R-R间期规则；4.心电图P波与QRS波之间无固定关系，呈房室分离；5.部分可出现房室逆行传导，有时可见心室夺获和室性融合波。,Company Logo,原 因,急性心肌梗死慢性缺血性心脏病心肌病风心病洋地黄中毒等,Company Logo,治 疗,出现室速时，立即静注利多卡因、心律平等严重影响血流动力学，迅速给予直流电复律。,Company Logo,尖端扭转型室性心动过速,是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，可致阿-斯综合征发作，甚至猝死。见于儿童和青少年情绪激动和运动药物中毒,Company Logo,5.心室扑动和颤动ventricular flutter and fibrilllation,心室扑动心电图特点：1.规则、快速、大正弦波图形；2.QRS波和T波分辨不清；3.频率为150-250次/min ；4.持续时间较短暂；5.易转为室颤。,Company Logo,室 颤,心电图特点：QRS波和T波完全消失，代之以形态不一、大小不同、极不规则的颤动样波形；频率为250-500次/min 。,Company Logo,原 因,抗心律失常药物中毒严重的心肌缺氧、缺血电击伤预激综合征伴快速室率的房颤各种疾病临终前,Company Logo,症 状,发作后意识立即丧失抽搐呼吸停止甚至死亡,Company Logo,治 疗,迅速电击除颤及进行心肺复苏等抢救措施。,Company Logo,（五）预激综合征,是指心房通过附加旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房。心电图特点：1.P-R间期缩短，小于0.12S，一般在0.06-0.10S；2.QRS波增宽，大于0.10S；3.出现预激波；4.P-J间期恒定为0.27S；5.ST-T呈激发性改变，与预激波方向相反。,Company Logo,预激综合征,原因：多见于无器质性心脏病者，也克见于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂及扩张性心肌病等。临床重要性：合并快速心律失常，以阵发性室上性心动过速为主。治疗：心律平、胺碘酮等，或射频消融术。,Company Logo,（六）房室传导阻滞,指因房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延迟或阻断。阻滞部位：房室结、希氏束及其束支等不同水平。原因：急性下壁心肌梗死、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病；严重的低氧血症和酸中毒；低血钾和高血钾；传导系统退行性变、心脏手术损伤等。,Company Logo,房室传导阻滞,房室传导阻滞心电图特点：1.心律规则；2.每个P波均伴有正常波形的QRS波；3.P-R间期0.20S，一般在0.24-0.40S。,Company Logo,房室传导阻滞,房室传导阻滞心电图特点：1.心房率不受影响，心房律规则；心室律不规则，室率少于房率；2.QRS波正常；3.P-R间期进行性延长终至脱漏，以后周而复始；4.脱落前后的P-R间期2倍前周期。,Company Logo,度型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞心电图诊断要点：1.带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P-R间期可不延长或略有延长，但保持固定；2.通常一侧束支完全阻滞而对侧呈间断性传导中断，QRS波增宽，若阻滞部位在希氏束，QRS波正常。,Company Logo,Company Logo,房室传导阻滞心电图诊断要点,1.P波与QRS波完全无关，P波可出现在心动周期的任何时间内，故P-R间期长短不等。2.若出现在窦房结，交界飘逸搏起搏点将启动心室除极，频率约40-60次/分，QRS波形正常；3.发生在结下水平，频率低于40次/分，QRS波形增宽，形态变异，可出现室性停搏。,Company Logo,治 疗,1.室率不慢，不需治疗；2.室率过慢或伴有血流动力学障碍，应积极这里，静注阿托品或异丙肾上腺素，必要时心脏起搏。,Company Logo,（七）电解质紊乱引起的心律失常,血钙血钾,Company Logo,第三节 围术期心律失常的治疗,治疗特点：要迅速正确地作出诊断，了解并消除引起心律失常的病因和诱因，选择适