食物中毒的调查处理倪修寿2

食物中毒的调查与处理,二OO八年九月,倪修寿,主要任务,抢救和妥善安置病人 采样进行实验室检验 现场调查和中毒原因的流行病学调查 综合各方面的资料进行分析判断 查明是否食物中毒、引起中毒的食品及致病因素 致病因素的来源及造成中毒暴发的原因 采取必要的措施防止中毒的继续发生,食物中毒报告和现场抢救治疗原则,食物中毒发生后，为及时查明原因，防止中毒死亡和继发，食物中毒报告和现场救治工作极为重要，应及早进行食物中毒报告 根据食物中毒调查报告办法的有关规定，各级医疗机构（包括医院、门诊部、卫生院、移疗所、校医院、保健站、医疗站等）及中毒发生单位（包括厂矿、铁路、工地、机关、学校、企业、事业、城关街道、乡镇政府等）的主管负责人，有责任在食物中毒发生后，立即向当地食品卫生监督监测机构报告,食物中毒报告和现场抢救治疗原则,报告内容 1. 发生中毒的地址、单位和时间 2. 中毒人数、危害人数及死亡人数 , 主要中毒表现 3. 可能引起中毒的食物 4. 中毒发展的趋势及已经采取的措施和需要协助解决的问题等 5. 对同时发生 100 人以上或死亡 1 人以上的食物中毒事件实行紧急报告制度,食物中毒病人抢救治疗原则,由于食物中毒发病急，进展快，抢救工作是否正确而及时，直接关系到病人的安危。因此，各级医务人员和发生食物中毒的单位，必须尽快对中毒病人进行抢救工作。抢救治疗应遵循以下原则： 1.中毒原因尚未查明前应及时地彻底地排除胃肠内的食物，进食后26小时之内可催吐洗胃，时间较长的可导泻与灌肠 2. 对原因明了的食物中毒病人应尽早使用特效解毒剂 3. 大量输液、使用利尿药 , 促使毒物排泄,食物中毒病人抢救治疗原则,4. 对症处理，加强护理。护理重点应是老、弱、幼和重症患者 5. 除此之外，在食品卫生监督监测机构工作人员到达之前，应保护好中毒现场，并采取以下措施 (1) 禁止继续出售、食用剩余的可疑中毒食品 (2) 对中毒可疑食品可暂时予以封存 (3) 收集可疑中毒食品及中毒病人呕吐物、粪便、洗胃液等送验或留交食品卫生监督监测机构现场调查人员,食物中毒现场调查,食品卫生监督监测机构接到食物中毒或疑似食物中毒报告后， 除按规定逐级报告外，应立即组织专业人员携带调查用具、记录表册，采样用具、现场检测设备、取证工具等，有必要时可请检验人员协助赶赴现场调查处理 （一）调查目的 1. 确定是否为食物中毒 , 大致属于何种类型 2. 为病人的急救治疗提供可靠的根据，并对已采取的急救治疗措施给予补充或纠正 3. 查明食物中毒发生、发展的原因，以便控制其继续发展，并提出今后预防食物中毒的措施,食物中毒现场调查,（二）工作步骤和内容 监督机构专业人员到达中毒现场后，先要配合临床医师妥善安置中毒病人，加研究治疗方案。调查时，按以下步骤进行 1. 初步调查：一般是先向发生中毒单位的领导和主管治疗的医务人员了解中毒发生的初步情况，以获得总的印象和下一步调查的线索。其主要内容有 （1）报告单位和日期，毒发生时间、地点、单位、就膳、患病、治疗和死亡人数 （2）进食场所、可疑中毒食物及其进食时间，例、高峰和最迟发病时间 （3）主要临床表现和特点，病经过、治疗方法和效果 （4）治疗医师的诊断，毒单位及附近地区传染病和多发病的情况 （5）已采取的措施和尚需解决的问题。并根据发病所处阶段，这些措施的正确性，以便及时纠正和补充,食物中毒现场调查,2. 中毒食品的调查：首先应询问和诊察患者发病的情况，查清病人发病的潜伏期及其临床症状和体征，尽可能地抓住其临床特点，对查明中毒原因是极为有利的。继而，细询问中毒病人和供食人员 ( 如食品的采购者、加工制做者及销售者等)，中毒发生前48小时以来所吃的食品种类、卫生质量、来源、购买场所和时间、产运贮销、烹调加工和就膳过程及其卫生状况。食品种类和来源可查阅进货用料单据，餐饭菜可查阅食谱菜单，查可按每种食品，为可疑中毒食品追踪查源逐步进行，必要时可请原操作者重新操作一遍,食物中毒现场调查,确定中毒食品可参考表61。还可用统计方法求得：发生食物中毒的单位，卡片调查所有患者与健康者发病前二天吃过与未吃过的食品，推算统计，该表的卡方测验推算中毒原因食品。例：食堂39人就餐，吃可疑食物的 17 人中 16 人发病，未吃可疑食物的 22 人中均未发病X= ad-bc-0 5NN (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) 将数字代入公式 , 则 X=31.33,P0.01 示非常显著差异 中毒食品还可根据中毒病人剩余食物的实验检验和动物急性毒性试验结果确定,食物中毒现场调查,具有以下特征的食品可以判定为中毒食品 （1）病人未吃过的食物都不是中毒食品 （2）同膳者中全部患者包括临时就膳者都吃过的食物，健康者包括恒定就膳者未吃过的食物 （3）中毒食品必须有被某种或某类病因物质污染的历史，且污染的程度足以引起中毒 （4）中毒食品恰好又适合造成现病人所出现的潜伏期和临床特点（即各种食物中毒本身所固有的那些特殊的临床表现）。病因物质能够存在，并有能使之增殖（如致病菌或产毒霉菌等）的良好基质,食物中毒现场调查,3.找出中毒原因：一般多采用从头到尾，一环接一环，环解剖、节节不漏的调查方法进行 （1）怀疑细菌性食物中毒时，注意病原菌（括产毒霉菌）繁殖产毒条件，抵抗力等生物特性，也要注意食品种类及其卫生质量，品产运贮销过程及其卫生条件和饮食习惯等。细菌性食物中 毒的规律是 A.发病季节性强。 49月为高发季节，季节温度较高，度较大 , 适于细菌生长繁殖 B.中毒食品集中。引起这类食物中毒的原因食品多集中于鸡、鸭、鱼、肉、蛋、乳、冷荤凉拌菜等动物性食品及植物性食品中的糯米、凉糕和米饭等 C.污染环节明显。造成细菌污染食品的环节很多，但重点的只有二个。一是食品加工环节中不当，能彻底杀灭病原菌； 二是加工虽然得当，彻底，但食品熟后重复污染，食前又未再行加热灭菌,食物中毒现场调查,（2）怀疑菌毒素食物中毒时，注意有否进食霉变食物史，并对所吃食品进行感官检查，特别是含糖多的粮谷类及其制品是否霉变，调查粮食油料作物田间生长和上述食品产运储销，烹调加工条件是否适合霉菌繁殖产毒及霉变食品的去毒和效果 （3）怀疑有毒植物食物中毒时，注意有无有毒动植物食入史，入数量 , 在何种条件下食用，以及其来源、加工、烹调 (4) 怀疑化学性食物中毒时 , 应注意是否食用含有大量化学毒物的食物和饮水，及数量，能原因和经过 化学性食物中毒的规律是：散在发病多于集体暴发； 有些中毒 ( 如农药和亚硝酸盐等 ) 农村多于城市；发病率和病死率一般较高；没有明显的季节性 在中毒原因调查过程中，一定要广泛深入，细致入微，任何疑点也不放过,食物中毒现场调查,4. 个案调查：按食物中毒个案记录（见表 62）内容进行。调查中毒患者发病前 48 小时各餐次进食食品的种类、数量、判断引起中毒的主要餐次，分析中毒病人共同进食的食品及进食量与发病的关系，临床表现和治疗情况。调查对象可选典型的或一定比例的患者，有可能时应选择全部患者。查清患者与非患者的食物种类、数量和食用方法等方面的差别,食物中毒样品的采集和检验,正确采集样品和及时送检样品对确定食物中毒，查明有毒食物来源及其毒性、挽救中毒病人生命都有着重要意义。无论何种中毒均须采样检验。但也不能仅凭样品检验结果作出诊断，未检出病因物质符合食物中毒特征仍可作出本病诊断 （一）食物中毒样品的采取 1. 剩余食物：最好能采到中毒病人吃剩在餐桌或中毒病人碗盘等容器内的剩余食物以及制作室（或销售室）内尚存的剩余的同一食物样品。用灭菌镶子夹取置于灭菌容器内。体积较大的肉食及鱼类，应把表面消毒后取内部样品置灭菌容器内。必要时可采取与制作该原因食品有关的原料、半成品和各种调味品及所使用的食品添加剂。 罐头样品应整盒直接送检，如仅剩空盒，可将空盒送检,食物中毒样品的采集和检验,2. 用具容器：锅、盆、桶、刀、菜墩、抹布等样品的采集，可用无菌生理盐水棉拭子大面积的反复涂抹，然后置于灭菌容器内。不易涂抹的可用多量无菌生理盐水冲洗后倒入采样试管。抹布可剪成块置于盛有灭菌生理盐水的试管内。菜墩、案板等可用采样刀刮下凹陷处的表面附着物， 置灭菌生理盐水试管中 3. 患者呕吐物、粪便及咽喉、肛门涂抹标本：采取病人的呕吐物和排泄物时，应避免混入其他物质。粪便可用便盆或采便管采集，呕吐物可注于灭菌器内。咽喉及肛门涂抹标本可用消毒棉拭子涂擦咽喉或肛门处获取， 然后置于盛有灭菌生理盐水容器内,食物中毒样品的采集和检验,4. 血液标本 （1）怀疑沙门氏菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌食物中毒时， 在中毒患者急性期（3 天以内）和恢复期 ( 两周左右 ), 从肘静脉处取血 23 毫升， 注入干热灭菌试管中，使成斜面，待凝固后，分出血清送检。观察恢复期凝集效价是否较急性期凝集效价有明显增高 因故只能在恢复期采血时，则可与条件相似的健康人的血液凝集反应进行比较，观察有无显著差异 （2）怀疑副溶血性弧菌食物中毒时，应在中毒后12日和一周时采血。因一周后效价降低或消失 （3）需作血培养时，应从中毒病人肘静脉给取血 5 毫升，注入带有玻璃珠的灭菌三角烧瓶中，立即振摇数分钟以防凝固，或直接注入培养基内，然后送检,食物中毒样品的采集和检验,5.制售人员： 对与原因食品有关的采购， 运输、 制做和销售人员， 如有必要，可用肉汤培养液漱口，取其咽喉样品；用无菌生理盐水棉拭子反复涂擦患有皮肤病者的病灶；用采便管采集可疑带有肠道致病菌者的粪便等样本。这些都有助于最终判定细菌性食物中毒。 6.尸体解剖样品： 可采取死亡患者胃肠内容物、脏器、肠系膜淋巴结及血液等,食物中毒样品的采集和检验,7.二次中毒样品：凡因食用中毒剩余的原因食品及中毒患者的吐、泻物而又引起中毒的家禽家畜。特别是中毒致死的家禽家畜的有关样品都要采集，这对最终判定任何一种食物中毒都是有益的 8 .砷、汞中毒时，可采集尿液样品 食物中毒样品采样数量，按照食物中毒调查报告办法的规定，结合实际工作需要，食物中毒主要样品的采样量，请参考表 6 一 3 。采样应及时、准确、并有代表性,（二）送检样品注意事项,1. 所取样品，从采完到检验不应超过 4 小时；夏季送检的样品，应注意冷藏，但不得在样品内加入任何防腐剂 2. 送检样品时，应填写食物中毒祥品送检单。写明中毒单位、中毒时间、采样时间、采样的条件（容器有无灭菌、有无封印等 ) 、送检时间、中毒表现、送检要求等 3. 采样至送检的全过程，都要注意无菌操作，防止污染，以免影响检验结果,（三）食物中毒样品的检验,检验的目的要明确，重点要突出。食品卫生医师要向检验室提供中毒事件的简要情况并提出有限范围的检验目的。实验室要尽可能按国家统一规定的方法进行检验，如有必要运用其他检验方法时，要经过一定的批准手续，并在报告的结果上加以说明，必要时要附加该方法可信性论证 1.细菌学检验 (1) 需氧培养。检查沙门氏菌、致病性大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、链球菌、蜡状芽胞杆菌、副溶血性弧菌以及其它未知的致病菌等 (2) 厌氧培养。肉毒梭菌及产气英膜梭菌等,（三）食物中毒样品的检验,2. 真菌学检验：对产毒霉菌及其毒素的毒性进行鉴定 3. 化学检验 （1）根据调查者提供的检验项目，对可疑原因食品均先进行毒物的定性试验 （2）对毒物阳性者作定量检验 （3）对毒物定量武验后作毒力试验 （4）如有意义时，可继续设计实验项目,食物中毒的诊断,食物中毒的诊断，一般是依据患者潜伏期、病程、症状、体征、实验室检查、特效疗法和预后等临床表现，流行病学调查、病因物质检验等。诊断的依据必需真实和充分 （一）细菌性食物中毒的诊断 一般应有下列依据 1. 卫生学、流行病学调查资料 2. 病人的潜伏期和特有的中毒表现 3. 按中华人民共和国国家标准食品卫生检验方法微生物学部分规定的程序，在食品或与食品有关的物品中或病人标本中检出食物中毒病原菌或细菌毒素,（二）化学性食物中毒的诊断,一般应有下列依据： 1. 卫生学、流行病学调查资料 病人的临床资料： 潜伏期、特有的中毒表现或临床化验室检验或辅助检查、特殊检验 按中华人民共和国国家标准食品卫生检验方法理化部分在食品 中或病人的标本中检出一般公认的足以致病量的有毒有害物质或其代谢产物,（三）动物性和植物性食物中毒的诊断,一般应有下列依据1. 卫生学、流行病学调查资料2. 病人的潜伏期和特有的中毒表现3. 形态学鉴定资料4. 以一般公认的方法检出特有的毒素5. 简易动物毒性试验或急性毒性试验资料,食物中毒的处理,（一）食品中毒现场处理 为迅速有效制止中毒和防止再发生 ，调查时必须对现场及时进行有效处理 1. 停止食用或出售剩余的可疑食物，封存一切可疑食物， 禁止再食、销售、转移、加工改 制或销毁。如怀疑污染的中毒食物不在本单位时， 应追查来源、扩散、转移的单位，使同批食物都能及时封存。不经食品卫生监督监测机构许可，不得任意解除封存和变更现场 2. 在已采取样品并检验判明原因后，对封存的食品处理，如解除封存、要求追回、进行无害化处理或予以销毁，应依其具体情况而定。原则是既能充分保证消费者健康，不再发生中毒，又最大限度地减少经济损失,食物中毒的处理,3. 细菌性食物中毒现场应按以下要求进行消毒 （1）炊具、食具、抹布应煮沸1530分钟； （2）菜板应用刀刮去表面，再用 0.2% 热碱水彻底反复洗刷 （3）厨房地面、墙壁可用 0.5% 漂白粉或 2% 石炭酸液消毒 （4）引起中毒的剩余食品应