picc维护

PICC维护及护理新进展,吴 莉,PICC的定义,PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PICC的定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液（7天至1年）,PICC发展简介,1929年德国外科医师Forssmann从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉，成为历史上第一个使用PICC的人1997年引进中国，随着技术的成熟，现已广泛应用于临床。是目前唯一可以授权护士操作的中心静脉置管术。,二、PICC置管的适应证,（1）需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者； （2）需反复输入刺激性药物，如脱水剂、化疗药物等； （3）长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等； （4）需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵； （5）需要反复输入血液制品，如全血，血浆，血小板等；,三、PICC置管的禁忌证,（1）患者身体条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍，免疫抑制者慎用； （2）已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者； （3）既往在预定插管部位有放射治疗史； （4）既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史，外伤史，血管外科手术史； （5）局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者。,PICC导管特点,1、导管材料为硅胶，柔软，弹性好。2、是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。3、导管总长度通常为65cm，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。4、导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,穿刺前的评估,身体状况 病史、皮肤情况、心功能、凝血功能。血管评估 血管弹性及显露程度、静脉瓣、 放疗、外伤、感染、手术。 贵要静脉肘正中静脉头静脉,穿刺前的评估,输注药物 性质、药物、副作用、配伍禁忌等。 注：药物的PH值及渗透压，PH大于9或小于5，渗透压大于600mOsm/L ）常见强酸强碱药物有：顺铂，KCL，环丙沙星，万古霉素，表阿霉素，阿霉素，紫杉醇，多巴胺，vitB6等；常见的高渗药物有：甘露醇，TPN，50的GS，卡文，氨基酸、脂肪乳、长春新碱等。如果治疗方案种有此类药物输注，其首先的输液工具是PICC,穿刺前的评估,心理社会状况 卫生习惯、遵医行为、当地护理水平。心理状态、相关知识了解、接受程度。,PICC导管维护,A-Assess 导管功能评估C-Clear 冲 管L-Lock 封 管应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案。,意义,评估导管状况及功能避免药物间的配伍禁忌避免血液回流（在非使用时的导管封管）,导管功能评估,A-Assess the function of the catheter导管功能评估（抽回血） -导管穿刺期间 -导管留置期间 C-clear 冲管 L-lock 封管,导管功能评估,所有的导管在未输液前都有一些回血；无回血意味着导管的功能下降，与导管留置的过程和部位等因素有关；通过回血判断导管通畅是必须的,导管功能评估,给药和输液前,如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。 MIS标准和指南（中国、美国）,冲管,A-Assess导管功能评估C-clear冲管： 将导管内残留药物和血液冲入血管L-kock 封管,冲管的目的,避免药物沉淀在导管内形成堵塞冲洗导管内血液和高粘稠液体，保持输液通畅，防止导管堵塞。,没有足够冲管的危害,管腔堵塞： 血液凝结 药物沉积,管腔堵塞原因,一、血栓性因素： 高凝状态 血管内皮损伤 各种原因导致回血,导管内回血的影响因素,无针注射系统（未正确使用正压接头）冲管技术胸腔压力变化肌肉的收缩输液压力的变化 输液袋液体滴空导致的压力变化,导管腔内堵塞原因,二、药物沉淀因素 两种或多种不相容液体/药物； 管内沉淀形成、脂肪乳沉积； 药物PH值变化；,肝素钠配伍禁忌 35种药物,导管腔内堵塞原因,三、机械性因素： 导管打折；静脉瓣；静脉痉挛； 输入较冷液体（输血）； 输液袋滴空后出现压力变化 导管固定差、移位、尖端位置改变 正确的冲、封管能有效的防止导管堵塞,冲管,每次输液前后，采血后；治疗间歇期每7天冲管一次；输注全血、红细胞等血制品后；输注脂肪乳、氨基酸等药物后；肠外营养输注4小时；液体明显减速；导管内回血；不同药物输注期间。,时机,冲管,注射器的选择 当前BD的导管都经过44-55psi测度（每平方英寸上的压力） 严禁使用小于10ml的注射器,冲管,冲管盐水剂量： 生理盐水10-15ml 24小时敷料范围,输液接头,输液阀无针接头（正压接头） 相关血流感染的潜在危险因素,输液接头,活塞周边的细菌定植,潜在影响：缝隙无法消毒干净，导致树叶通路污染。,输液接头,难以清洁的表面,潜在影响：在连接前可能无法充分清洁复杂的表面细节，导致同路污染。,输液接头,不透明设计使冲管不彻底,潜在影响：不可能用视觉判断是否完全冲管,输液接头,分隔膜无针输液接头降低导管向关系感染风险，为患者提供安全的治疗。,2008年美国AVA发表的文献指出用分隔膜输液接头，可将ICU的CRBSI的发生率降低到零。,输液接头更换原则,每周更换1-2次从原输液装置上移除时：接头松脱从导管里抽取血液样本培养前接头中有血液或者残留物更换血管通路装置污染或完整性受损时输液接头被污染时,输液接头消毒,常规消毒： 葡萄糖洗必泰、酒精、复合碘/酒擦拭时间： 15秒消毒技术： 多方位用力擦,PICC常见并发症及处理,1、渗血、血肿原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。预防：穿刺前了解用药史；实验室结果；熟练掌握穿刺技术；避免“钓鱼”探针。处理：加压止血；加压敷料固定；避免过渡活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。,PICC常见并发症及处理,2、心律失常：原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准。症状：乏力、头晕、心悸、听诊心律不规则，触诊间歇脉搏缺如。预防：准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。处理：退出导管少许。,PICC常见并发症及处理,3、机械性静脉炎：原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料过硬有关；穿刺者技巧；导管尖端位置。病人状况；头静脉进入。预防：穿刺技巧；合理型号选择；避免直接触碰导管。处理：立即处理，休息抬高患肢，避免剧烈活动；热湿敷：20分钟次，4次日；轻微活动（握拳松拳）；若三天后未见好转或更严重，应拔管。,PICC常见并发症及处理,4、血栓性静脉炎：原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）。处理：热敷；按医嘱应用尿激酶溶栓；拔管。,PICC常见并发症及处理,5、穿刺点感染：原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；洗手不规范；病人免疫力低下。症状：分泌物、红、肿、痛、无全身症状。处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；分泌物细菌培养。,PICC常见并发症及处理,6、导管堵塞：原因：给药配伍禁忌，药物之间不相溶。未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折，静脉血管内膜损伤。症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液