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中枢性高热 1 概念 发热 体温调节中枢受致热原作用 或体温调节中枢功能紊乱 使产热增多 散热减少 体温升高超过正常范围 中枢性发热 是由下丘脑 脑干及上颈髓病变或损害 体温调节中枢受损而导致的发热 体温骤升 持续数小时 数日 2 高热的危害 高热可使脑血流量 脑组织氧代谢增加 造成颅内高压 加重脑细胞损害 使机体代谢增加 加速器官衰竭 导致呼吸循环衰竭 消化道出血等一系列并发症 3 中枢性发热的临床特点 突然高热 体温可直线上升 达40 41 持续高热数小时至数天直至死亡 或体温突然下降至正常 躯干温度高 肢体温度次之 双侧温度可不对称 相差超过0 5 虽然高热 但中毒症状不明显 不伴发抖 4 中枢性发热的临床特点 无颜面及躯体皮肤潮红等反应 相反可表现为全身皮肤干燥 发汗减少 四肢发凉 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 一般不伴有白细胞增高 或总数虽高 分类无变化 5 中枢性发热的临床特点 因体温整合功能障碍 故体温易随外界温度变化而波动 高热时用抗生素及解热剂一般无效 这是因为体温调节中枢受损 解热药难以对其产生影响 所以不产生降温的临床效果 6 引起中枢性发热的主要疾病及病变 脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见 是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢 以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5 羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致 脑梗死引起中枢性发热者较少见 但可发生在大面积脑梗死和桥脑梗死患者 可能为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑 桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致 7 引起中枢性发热的主要疾病及病变 脑外伤和脑手术 严重脑外伤和颅脑手术累及垂体窝 三脑室部位 后颅窝等可引起发热 尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后 常发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症 脑部手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天内 8 引起中枢性发热的主要疾病及病变 癫痫 强直 阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高 可能因肌肉持续性收缩使产热增加 以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电 引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱 导致发热 9 引起中枢性发热的主要疾病及病变 急性脑积水 据报道急性脑积水可引起高热 而V P分流术后体温恢复正常 酒精戒断 有报道长期酗酒者 在戒断后产生中枢性发热 颈段或上胸段病变 损伤中间外侧柱 以及使体温调节反射传出障碍 可引起发热 但颈段横贯性损伤一般不引起发热 10 引起中枢性发热的主要疾病及病变 恶性高热 是一种罕见的常染色体遗传性疾病 患者在麻醉时迅速产生严重难以控制的高热 肌强直及酸中毒 严重者可有肌红蛋白尿及肾功能衰竭 该病可伴有肌肉病如肌营养不良和中央轴空病 发生恶性高热后若不迅速诊断和治疗则病死率很高 早期经肌松药治疗 则病死率从70 降至10 11 引起中枢性发热的主要疾病及病变 神经安定剂恶性综合征 抗精神病药罕见的严重并发症 确切病因尚不清楚 可能与中枢多巴胺功能紊乱有关 发热和运动障碍为最主要的特征 运动障碍以帕金森样表现多见 约70 80 有不同程度的意识障碍及自主神经功能失调 12 中枢性高热的治疗 首先应治疗原发病 有报道 中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失调有关 故使用该受体的激动剂 溴隐亭可能有效 脑出血者给予降颅压 蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药 因机体通常能耐受的体内温度为40 5 超过此温度时脑组织容易产生热损害 因此必须积极降温治疗 13 护理措施 物理降温 冷敷降温 将冰块用毛巾包裹 检查无漏水后可放置在枕下 前额 颈部 双腋窝 双月国窝以及腹股沟等血管丰富处 每次放置时间不可超过20min 以免局部冻伤或产生继发效应 14 护理措施 物理降温 温水擦浴 用32 34 左右的温水给病人擦浴 部位为四肢 颈部 腋窝 腹股沟等血管丰富处 擦拭时间应稍长 以助散热 禁擦前胸 后项以及脚心 擦拭过程中注意为病人保暖 擦拭后为病人更换衣裤 半小时后测体温 15 护理措施 物理降温 酒精擦浴 取25 30 乙醇41 43 操作步骤同温水擦浴 有利于血管扩张 血流增快 皮肤表面温度增高 汗腺分泌增加 毛孔增大 带走大量热量 注意 对有皮肤损害 有出血倾向者禁用酒精擦浴 16 护理措施 物理降温 头戴冰帽 为患者戴上冰帽 患者后颈部 双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵垫 以防止冻伤 头置冰帽期间 要注意观察头部皮肤变化 密切观察局部皮肤颜色 同时注意心率变化 有无心房纤颤 心室纤颤与房室传导阻滞的发生 17 护理措施 物理降温 冰盐水灌肠 灌肠是将一定量的溶液通过肛管 由肛门经直肠灌入结肠 以帮助病人排便 排气 也可借输入的药物 达到确定诊断和进行治疗的目的 目的 为高热病人降温降温用温度28 32 超高热患者可用4 等渗冰盐水 嘱患者做深呼吸 腹部放松 保持灌肠液在肠道内停留片刻 降温效果更佳 注意事项 灌肠时注意灌入速度不宜过快 一般以每分钟15 20ml为宜 18 护理措施 物理降温 静脉低温输液疗法 经冷敷 温水擦浴及酒精擦浴后 体温仍高于39 的患者 可给予静脉输注低温液体 液体温度在0 10 40滴 min 60滴 min 50岁以上以及小儿患者输入5 10 500mL液 40滴 min 其余年龄输0 4 1000mL液 60滴 min 19 护理措施 物理降温 静脉低温输液疗法 输注时要经家属同意 进行床旁监护 并进行生命体征监测和心电监护 密切检测体温 若收缩压低于100mmHg或者体温降至37 5 以下时 应停止冰水输液 一般输注1次即有效果 20 护理措施 做好基础护理 预防并发症 严密观察病情变化 降温过程中 严密观察病人意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况 30min测脉搏 呼吸 血压1次 若病人出现意识障碍加深 同时出现两慢一高 即呼吸 脉搏慢 血压升高 应及时通知医生 21 护理措施 做好基础护理 预防并发症 体温监测 是低温治疗中的一个重要项目 一般情况下 应保持病人肛温在32 34 为宜 过低 31 以下 易出现心肺并发症以及因病人反应迟钝而影响观察 过高 35 以上 则达不到降温效果 22 护理措施 做好基础护理 预防并发症 加强皮肤护理 高热病人口腔黏膜干燥 易引起口腔炎 以及黏膜糜烂 因此 必须做好口腔护理 昏迷病人每2h翻身拍背并且按摩骨突处 以防止发生坠积性肺炎和褥疮 身体褶皱处涂爽身粉 23 护理措施 做好基础护理 预防并发症 保持呼吸道通畅 鼓励与协助病人排痰 为昏迷病人及时吸痰 痰液粘稠不易排出者 给予定时雾化吸入 气管切开患者有分泌物及时吸出 严格执行无菌操作 保持气道湿化 可定时气道内滴入湿化液 气管切开处覆盖湿润的无菌纱布 保持伤口局部干燥 24 护理措施 做好基础护理 预防并发症 预防泌尿系感染 保持会阴部清洁 昏迷病人及尿失禁病人留置导尿管 防止尿液倒流引起逆行感染 尤其翻身时更要注意 导尿时严格执行无菌原则 同时观察尿液颜色及性质 病人可以自行排尿时 应尽早更换为外接尿器 以减少感染机会 每次大便后温水擦洗臀部 涂爽身粉 25 护理措施 做好基础护理 预防并发症 保持输液通畅 保证通畅的静脉通道 准确记录出入量 发现异常情况及时通知医生并准备抢救 营养摄入 高热使机体代谢增加 热量消耗增大 水分排出多 易发生营养不良 须供给充足水分 营养物质等 不能经口进食时 可给予鼻饲流质 并做好鼻饲管道的护理 26 讨论 人体体温调节中枢位于下丘脑 正常情况下 机体处于相对恒温状态 体温不因外界气候改变而有显著差异 而中枢性高热患者因体温调节机能障碍 对外界冷刺激不能随时调节 体温易随外界温度变化而变化 27 讨论 所以高热患者给于输注低温液体 以及冰帽 冷敷等措施 均可降低脑和全身的基础代谢率 减少脑组织耗氧量 并减少脑组织乳酸堆积 防止细胞内酸中毒 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用 减轻脑水肿 降低颅内压 保护血脑屏障 并且减少钙离子内流 阻断钙对神经元的毒性 减少细胞结构蛋白质的破坏 促进脑细胞结构和功能的恢复 28 讨论 另外亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度 温度每下降1 脑耗氧量与血流量均降低6 7 从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降 保护了机体由颅脑损伤引起的一系列损害 29 物理降温存在的问题 方法不正确 没有按正规的操作方法 如酒精擦浴操作中 未在腋窝 腹股沟 腘窝等大血管处擦拭 而且是在皮肤上轻轻擦拭 甚至有些工作人员只强调工作忙而把这项工作交给家属执行 他们只能随意擦拭 皮肤肌肉遇冷后产生保护性收缩 达不到降温的目的 30 物理降温存在的问题 冰敷使用不恰当 未做好病情观察及检查工作 如放置部位不准确 只放在身体两侧或大腿两侧 有些病人觉得冰敷难受 出现不配合现象 未能掌握降温的时机 病人在高热时多数有畏寒或寒战 表皮及肌肉收缩 如在此时给予冷的刺激 肌肉更加收缩 产热增多 体温上升 31 物理降温存在的问题 在行冷盐水灌肠时 由于工作人员未做好病人的解释工作 有便意时未嘱其深呼吸 灌肠的体位不正确 肛管深度不够 压力过高等 使灌肠液未保留住 从而未达到灌肠降温的目的 病人在高热时都会有怕冷的感觉 经常要求把门窗关上 并盖上厚被子 这样病室的空气对流及散热就无法进行 32 注意事项 保持降温过程的连续性 不随意间断和不盲目停止 以防体温下降后再度升高 对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温 因各种冷刺激都会使病人出现寒战 使横纹肌产热增加而影响降温效果 33 注意事项 不论采用何种降温方法的同时 都应在足心置热水袋 减轻脑组织充血 促进散热 增加舒适 尤其是冰敷头部应重视 降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性 减少脑组织的耗氧量 降低机体代谢率 一般认为 体温下降1度脑细胞代谢率可降低6 5 颅内压可降低5 5 所以 头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要 34 注意事项 掌握正确的降温方法 在作酒精擦浴时 除按常规准备 头部敷冰袋 足部放热水袋等 外 要注意观察擦拭的效果 擦拭的部位在体表大血管 边擦边按摩 直至皮肤发红为止 从而使血管扩张而散热 擦浴禁擦后背 前胸区 腹部和足低等处 以免引起不良反应 35 注意事项 采取降温措施30分后测量体温 最好测肛温 如测腋温 需测量侧停止物理降温半小时 同时要密切观察病人血压 脉搏 呼吸及神态变化 对有出血倾向皮疹 皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴 特别是白血病患者 酒精擦浴往往导致出血症状加重 36 注意事项 合理使用冰袋 一般情况下 高热病人要用3 5个冰袋分别放于头部 前额或头项 双腋下及腹股沟部 定时检查局部皮肤有无冻伤或冰块是否已全部溶解 腋下冰袋降温后 腋温的测量不易在50分钟内进行 37 注意事项 中枢性高热伴抽搐者给镇静剂 头偏向一侧 及时清除口 鼻腔内分泌物 保持呼吸道通畅 做好病人的思想工作 主动关心病人 给予同情和安慰 使其