百草枯中毒病案及学习

*PICU,PICU病例讨论,基本资料,患儿，女，13岁，四川阿坝茂县人,主诉,恶心、呕吐1周，黄染4天，发热、咳嗽、气促2天,现病史,1周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，开始呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质4天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下2天前，出现发热，体温38，同时咳嗽、气促伴发绀，咳嗽不剧烈，咳黄白色痰无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背痛、茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化,无特殊否认药物、毒物接触及误服史 (后话：多次追问病史-后来家属在家中反复寻找找到百草枯空瓶)否认参加集体宴会史,出生、个人、既往、家族史,平车推入病房，T 37，P 121次/分，R 55次/分，BP 125/80mmHg，SaO2 92%（鼻导管吸氧）急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、水肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径0.5cm大小淋巴结，质软咽部充血，双扁桃体II-III，有黄白色膜状分泌物附着呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音心腹查体无特殊，NS查体无明显异常,入院查体,入院时胸X：双肺纹理稍多、模糊，心影不大，双肺下野透光度降低，多为乳腺影所致，其他待排 10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变，其他待排；2、腹部平扫（-）1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双侧胸膜增厚,辅助检查,10小时后胸CT,1周后胸CT,入院时胸X,10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变，其他待排；2、腹部平扫（-）,1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双侧胸膜增厚,辅助检查,降钙素原：0.29ng/mlCRP：9.0mg/L,血常规：,辅助检查：血气,辅助检查,肝功能： ALT 764U/L，AST 553U/L ，LDH 1541U/L TB75.8umol/L，BU 29.7umol/L，BC 46.10umol/L 血氨 53.7umol/L凝血功能：正常肾功能：BUN 20.88mmol/L，Cr 171umol/L血电解质：血钾 3.0mmol/L,TORCH：CMV-IgG 、Ru-IgG 、HSV-IgG EBV抗体谱： 抗EBV核抗原IgG抗体 阳性， 抗EBV衣壳抗原IgG抗体 阳性 衣壳抗原IgG抗体亲和力 高亲和力 EBV核酸：正常,辅助检查,辅助检查,输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭子培养、真菌G试验均未见异常甲功全套：T3 0.61nmol/L，TSH 0.144mIU/L，FT3 3.6pmol/L，余正常自身抗体阴性，铜蓝蛋白正常,讨论目的,诊治方案,谢 谢,急性百草枯中毒专家诊治共识 （2013）,内容,前言介绍毒代动力学中毒机制临床分型、表现诊断治疗,百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“克芜踪”、“一扫光” ；20%溶液，加入着色剂呈蓝色/墨绿色,前言,前言,PQ，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位经消化道、皮肤、呼吸道吸收致死剂量1-3g （ 20%溶液：5-15ml ）缺乏特效治疗方法；病死率很高，达50-70%,毒代动力学-吸收,口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰皮肤吸收的可能性较小经鼻吸入可出现呼吸道局部症状,毒代动力学-分布,血浆峰浓度0.5-4h左右，与血浆白蛋白结合很少肺最主要靶器官，是血浆中浓度的10-90倍（ 4-7h ）,毒代动力学排泄,肾脏最主要排泄器官 1）肾功能正常：80%-90% 6小时内以尿液排出，24小时排泄完毕 2）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高,中毒机制,临床分型,轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重暴发型 摄入百草枯的量40毫克/kg体重,临床表现,轻型：无临床症状或消化道症状中-重型：仅少部分患者存活，多数患者2-3周死于肺衰竭 服后:立即呕吐 数小时:腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24h:急性肾小管坏死和肾功能衰竭 1-4d:肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动过速 1-2W:肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰竭,临床表现,暴发型： 1-4天内死于多脏器功能衰竭,诊断,百草枯服用或者接触史胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相关,治疗,阻止吸收增加清除防治并发症对症支持,口服百草枯急性中毒救治流程如下图,临床诊断成立：1.服用史2.口服证据（空瓶、残留物）3.临床症状,确诊：1.血浆检测到2.尿液检测到,阻断吸收、增加清除：1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，5L）2.吸附剂：15%漂白土溶液 （成人1000ml，儿童15ml/kg） 活性炭（成人100g，儿童2g/kg）3.导泻：甘露醇250ml，硫酸镁60g,是,后续吸附及导泻治疗：1.连续口服漂白土/活性炭2.中药导泻（大黄、芒硝、甘草）,对症支持：1.镇痛2.限制氧疗 给氧指征： PaO240mmHg/ARDS3.防治感染、营养支持等,药物防治肺损伤：1.糖皮质激素 （15mg/kg.d）2.