病历书写和临床思维

病历与诊断方法,编写病历的基本要求1.内容要真实2.格式要规范3.描述要精炼,用词要恰当4.填写要全面,字迹要清晰,病历的种类,格式与内容1.门诊病历2.住院病历3.再次住院病历,住院病历.住院病历.入院记录.病程记录,会诊记录.转出、转入记录.术前小结与术后记录.手术记录.出院记录.死亡记录,病历书写应遵循以下基本要求：,(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。,病历书写应遵循以下基本要求：,（3）简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD9）书写。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。,病历书写应遵循以下基本要求：,（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。,病历书写应遵循以下基本要求：,（7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。,病历书写应遵循以下基本要求：,（9）实习医师、进修医师或低年资（12年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。,病历书写应遵循以下基本要求：,（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。,诊断步骤和临床思维,诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。,诊断步骤和临床思维,没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效要求丰富的医学知识，熟练的临床技能及正确的思维方法。正确掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。,诊断步骤和临床思维,诊断步骤和临床思维,1.收集资料（data collection） 病史采集 体格检查 化验及辅助检查,诊断步骤和临床思维,2.分析综合资料（data processing） 假设（hypothesis） 印象（impression）-初步诊断 （primary diagnosis）,诊断步骤和临床思维,3.验证或修正诊断（diagnosis correcting）,诊断步骤和临床思维,部署任何检查时还应考虑一下问题：1.哪种项目最合适？正常范围如何？2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.各种疾病中检查结果的频率分布？4.确定诊断的概率是多少？5.检查对患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。,TEST PREPARATION,Patient Preparation a fasting state（禁食）： is needed for optimal glucose and triglyceride measurements; posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels;,strenuous exercise should be avoided before taking samples for creatine kinase determinations, since vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results.,Specimen Collection patient identification and specimen labeling. Knowing when the specimen was collected may be important.,For instance, eg, digoxin levels drawn during the first 6 hours after an oral dose). cortisol have a circadian variation.,ETC：contaminate、Lysis of cells（ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood glucose).,Accuracy Precision Interfering Factors,Sensitivity & Specificity For instanc， to exclude infection with the AIDS virus, for instance, a clinician might choose a highly sensitive test such as the HIV antibody test.,诊断步骤和临床思维,screening, ie, to identify risk factors for disease and to detect occult disease in asymptomatic persons.,Criteria for use of screening procedures,Characteristics of population1. Sufficiently high prevalence of disease.2. Likely to be compliant with subsequent tests and treatments.,Characteristics of disease1. Significant morbidity and mortality.2. Effective and acceptable treatment available.3. Presymptomatic period detectable.4. Improved outcome from early treatment.,Characteristics of test1. Good sensitivity and specificity.2. Low cost and risk.3. Confirmatory test available and practical.,Scheme of Diagnosis Procedure,HistoryPEL.tests,Synthesisanalysisinference,Medicalknowledge,Clinicalexperience,Primarydiagnosis,Therapyobservation,definitediagnosis,SpecialTests,临床思维的原则:1.实事求是原则 努力寻找主要诊断根据 怎样否定某一疾病 怎样肯定某一疾病2.简化思维程序原则3.“一元化”原则4.用发病率观点选择诊断的原则5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则,临床上常见误诊的原因.病史资料不完整,不确切.观察不细致或检验结果误差.先入为主,主观臆断.医学知识不足,缺乏临床经验警惕见病不见人的弊端,临床诊断的种类、内容和格式,临床诊断（clinical diagnosis）是在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断结论的名称可以说是解剖学与病理密切结合的结果。如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌等。,临床诊断的种类由于诊断依据的不同可以归纳为:,病因诊断 内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等二.病理解剖诊断 二尖瓣狭窄,肝硬化三.病理生理诊断 心功能不全,病因诊断能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称,如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。,2病理解剖诊断 对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等3病理生理诊断 表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。,根据诊断方式和步骤的不同又可区分为：1直接诊断2鉴别诊断3确定诊断,患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4天，粪常规异常，以“急性细菌性痢疾”收住院，入院当天出现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，入院后第2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正常。,脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。粪常规：白细胞15个/高倍视野，红细胞35个/高倍视野。血常规：白细胞5.8109/L，中性0.63。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。,入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经炎