脑血管疾病一备用

,第八章 脑血管疾病,神经病学教研室邢红,（Cerebrovascular Diseases),概述,一.定义二.脑血管疾病分类三.颅内动脉血供、脑血液调节及病理生理四.脑血管病的病因五.脑卒中的诊断及治疗原则,脑血管疾病（VCD）是指由于各种原因导致的急慢性脑血管疾病的总称。 脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合症。,一.定义,二.分类,1995年脑血管疾病分类（简表）,三.脑的血液供应及其调节,脑的动脉系统 包括颈内动脉系统和椎基底动脉系统。,脑的血管脑的动脉颈内动脉：椎动脉-基底动脉 皮质支：营养皮质和皮质深面的髓质。 中央支：供应基底核、内囊及间脑等。,二、脑和脊髓的血管,眼动脉视器,颈内动脉, 脉络丛前动脉：, 后交通动脉：,大脑前动脉：,皮质支：中央支：,皮质支：中央支：,大脑中动脉,椎-基底动脉,脊髓前、后动脉小脑下后动脉,小脑下前动脉迷路动脉桥脑动脉小脑上动脉,大脑后动脉皮质支：中央支：,大脑半球冠状切面血液供应,三.脑血液循环调节及病理生理,脑组织的耗氧量占全身的20-30%。无能量储备，对缺血缺氧十分敏感。 10”内脑电活动停止，5后不可逆性损害。,灰质的血流量高于白质，大脑皮层血供最丰富，其次是基底核和小脑皮质。神经元最不耐受，其次神经胶质细胞，最后血管内皮细胞,大脑皮层、海马对缺血缺氧最敏感，其次是纹状体和小脑Purkinje细胞。脑干运动神经核耐受性最好。,危险因素,可干预：高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、脂代谢紊乱、无症状颈动脉狭窄、 镰状细胞贫血、绝经后雌激素替代、膳食和营养、运动和锻炼、肥胖、酗酒等不可干预：年龄、性别、家族史、种族,四.脑血管病的病因,血管壁病变：高血压动脉硬化和动脉粥样硬化最常见，其次为动脉炎，先天性血管畸形，血管损伤等。,心脏病和血流动力学改变,血液成分和血液流变学改变,其他：空气，脂肪，癌细胞，寄生虫等栓子。,五.诊断和治疗原则,病史体格检查实验室检查&危险因素治疗原则：挽救生命，降低残疾，预防复发和提高生活质量。治疗措施：卒中单元，溶栓治疗，抗血小板治疗，细胞保护治疗，血管内治疗，手术外科治疗和康复治疗。,第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）,定义病因及发病机制临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预后,短暂性脑缺血发作（transicent ischemic attack, TIA）是指因局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，特点：短暂性、局限性。一般持续时间10-20分钟，一般60分钟者）弥散加权MRI可见缺血病灶。CTA、MRA&DSA血管狭窄、动脉粥样硬化。TCD发现颅内动脉狭窄，并评测血流状况和微栓子检测。,四.诊断及鉴别诊断,诊断 主要依据病史，发作时症状，体征及辅助检查（CT，MRI、PWI/DWI、CTP和SPECT有助于诊断）。鉴别诊断 部分性癫痫梅尼尔病心脏疾病其他,TIA短期卒中的风险评估 ABCD2评分,五.治疗,目的：消除病因、减少和预防复发、保护脑功能。病因治疗 控制血压，血糖，血脂等，必要时行颈动脉内膜剥脱术，颈内外动脉吻合术&血管介入治疗。,五.治疗,药物治疗 抗血小板聚集剂 阿司匹林，氯吡格雷，小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫。抗凝药物 肝素，低分子肝素，华法林。扩容治疗 羟乙基淀粉。溶栓治疗 降纤治疗手术治疗 CEA CAS控制危险因素,第二节 脑梗死（cerebral infarct）,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化，出现相应的神经功能缺损。,OCSP分类 根据临床表现分类TOAST分类 病因分类发病机制分类,病因及发病机制病理及病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗,脑血栓形成,病因及发病机制,动脉硬化是基本病因，常伴有高血压，糖尿病，高脂血症。主要发生于管腔500um以上的大动脉，动脉分叉处多见。动脉炎其他原因：药源性，血液因素。隐源性或病因不明。,病理生理,缺血,脑 血 管 损 害脑 细 胞 损 害,水肿变性坏死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗塞灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,病理及病理生理,.病理生理 缺血半暗带 治疗时间窗 再灌注损伤（自由基过渡形成，自由基瀑布式连锁反应，神经细胞内钙超载，兴奋性氨基酸细胞毒性作用，酸中毒等一系列变化，导致神经细胞损伤）,缺血半暗带,坏死区,临床表现,一般特点：动脉粥样硬化性脑梗死 老年；动脉炎性脑梗死 中青年安静或睡眠中起病，部分有前驱症状，10h或1-2天达到高峰。临床表现取决于梗死灶的大小和部位。意识清楚，基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可有意识障碍。,临床表现-颈内动脉闭塞综合征,严重程度取决于侧枝循环状况。可出现眼动脉交叉瘫，Horner征交叉瘫等。远端大脑中动脉供应不良出现“三偏”，优势半球受累可伴失语，非优势半球可有体像障碍。,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,临床表现-大脑中动脉闭塞综合症,主干闭塞：三偏症状，伴头、眼向病灶侧凝视。优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球出现体象障碍。皮质支闭塞：上部分支卒中：包括眶额，额部，中央前回及顶前部分支。 下部分支卒中：包括颞极，颞枕部和颞叶前中后部分支，出现对侧同向性相限盲，皮质感觉障碍，Wernicke失语，或急性意识模糊状态。深穿支闭塞：导致对侧中枢性均等性偏瘫，伴舌面瘫，对侧偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲等。,临床表现-大脑前动脉闭塞综合症,分出前交通动脉前闭塞 分出前交通动脉后闭塞 导致对侧的足和下肢的感觉运动障碍，上肢和肩部瘫痪轻，面和手不受累。尿失禁，淡漠，反应迟钝，欣快缄默等，强握及吸允反射，痉挛性强直。皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉减退。深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。,临床表现-大脑后动脉闭塞综合症,主干闭塞 单侧皮层支：引起对侧同向偏盲，黄斑回避。优势半球枕叶受累可出现命名性失语，失读，不伴失写（运动区及胼胝体）。双侧皮层支：导致皮质盲，面容失认症，幻视。,起始段的脚间支 -中脑中央和下丘脑综合症,weber综合症：动眼神经交叉瘫综合症或大脑脚综合症,病变位于中脑的基底部大脑脚的髓内。表现：同侧-动眼神经麻痹。对侧-偏瘫包括中枢性面瘫和舌瘫。常见病因：颞叶肿瘤或硬膜下血肿伴发的天幕疝压迫大脑脚。,临床表现-大脑后动脉闭塞综合症,深穿支闭塞 红核丘脑综合征（丘脑穿通动脉）：病侧小脑共济失调，意向性震颤，舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍。 丘脑综合征（丘脑膝状体动脉）：对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫，共济失调和舞蹈-手足徐动症等。,临床表现-椎-基底动脉闭塞综合症,闭锁综合症（lock-in syndrome）：基底动脉脑桥支闭塞。Millard-Gubler综合征：基底动脉短旋支闭塞，外展及面神经交叉瘫 Foville综合征：基底动脉旁中央支闭塞，同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫。基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome ）延髓背外侧综合症（Wallenberg syndrome ）,Locked-in syndrome:闭锁综合征,病变部位：双侧脑桥基底部病变累及双侧皮质脊髓束和三叉神经主核以下的皮质延髓束。表现：双侧中枢性面舌瘫和四肢中枢性瘫痪，意识存在，只能以眼球运动示意。,基底动脉尖综合征临床表现,眼球运动及瞳孔异常：动眼神经麻痹，上视不能（上丘），一个半综合征（核间性眼肌麻痹）。意识障碍。对侧偏盲或皮质盲。严重记忆障碍（颞叶内侧）。,Wallenberg综合症：延髓背外侧综合症,病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。表现：同侧-（1）吞咽困难，软腭无力（疑核），（2）面部感觉障碍（三叉神经脊髓束），（3）眩晕、眼球震颤（前庭神经核），（4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束），（5）Horner征（脑干网状结构交感神经）。对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。,特殊类型的脑梗死,依据临床表现，特别是神经影像学检查证据分：大面积脑梗死 通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干、皮质支完全性卒中，病灶对侧完全偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶侧凝视。呈进行性加重，出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝。分水岭脑梗死（CWSI） 是相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血，也称边缘带脑梗死。常呈卒中性发病，症状较轻，恢复较快。CT可分为以下类型:皮质前型皮质后型皮质下型出血性脑梗死多发性脑梗死,辅助检查,血液化验和心电图检查神经影像学检查 CT MRI DWI，DSA、CTA、MRA 、灌注成像检查 腰穿TCD，超声心动图。,颈内动脉狭窄,诊断及鉴别诊断,诊断步骤：年龄 危险因素 起病形式 症状和体征 影像学 病因诊断 鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位病变,治疗,急性期治疗原则超早期治疗：36个小时个体化治疗整体化治疗,治疗方法,在卒中单元中进行一般治疗：1）控制血压 200/120mmHg或平均动脉压130mmHg可服用降压药，除外：高血压脑病、SAH、主动脉夹层、心力衰竭、肾衰竭等.2）吸氧和通气支持 3）血糖 4）脑水肿5）感染6）上消化道出血7）发热8）深静脉血栓形成（DVT）9）水电解质平衡紊乱10）心脏损害11）癫痫,特殊治疗,静脉溶栓治疗,溶栓适应症,年龄18-80岁。临床明确诊断缺血性脑卒中，并NIHSS评分4分。发病4.5小时内，在MRI指导下可延长到6小时。卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善。患者本人或家属同意。,绝对禁忌症,CT发现出血。 迅速好转的卒中以及症状轻微者。发病时间超过4.5小时或无法界定的。伴癫痫发作的。既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤史。患者3月内颅内手术史、脑外伤及卒中史，21天内有内脏活动性出血史，14日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血。有血液疾病，出血素质，凝血障碍，使用抗凝药物史。近期有接受抗凝治疗史。血糖180mmHg或舒张压100mmHgCT显示低密度1/3大脑中动脉供血区,药物,尿激酶（UK） 100150万IU加入0.9%生理盐水100ml，30分钟内静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）一次用量0.9mg/Kg，最大量90mg，10%的用量先静脉推注，其余剂量在60分钟持续静脉滴注。使用rt-PA最初24小时内不能用抗凝剂和抗血小板药。,并发症,梗死灶继发出血或身体其他部位的出血再灌注损伤和脑水肿溶栓再闭塞,动脉溶栓,治疗方法,抗血小板治疗 阿司匹林100300mg/d。抗凝治疗 肝素，低分子肝素，华法令。用药期间应检测凝血时间和凝血酶原时间。脑保护治疗血管内治疗外科治疗其他治疗：1）降纤治疗 巴曲酶，降纤酶，蚓激酶。2）中药康复治疗,二、脑栓塞,Cerebral embolism,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的1/3,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,病因及病理,病理： 常见于颈内动脉系统 病理改变与脑血栓形成相似 区别：进展快，来不及形成侧枝循环，梗塞明显，范围大，出血性多见，还有其他部位的栓塞证据。,临床表现,一般特点：青壮年多见，活动期间急骤起病，数秒钟至数分钟达到高峰。有心脏病等病史，伴有其他部位的栓塞。血管栓塞的临床表现： 血管闭塞综合症似脑血栓形成。易导致多发性梗死。易复发及出血。 病初严重，病情变化快。 如因感染性栓子，可形成颅内感染。,辅助检查,CT&MRI脑脊液检查心电图检查,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT 、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,栓子来源,高危：二尖瓣狭窄伴心房颤动、心房颤动、病窦综合症、4周内的心梗、左房或左心耳血栓、左心室血栓、扩张性心肌病、左心室区节段性运动功能不良、左房粘液瘤、感染性心内膜炎。中危：二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、二尖瓣狭窄不伴心房颤动、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动、生物心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血型心力衰竭、 4-6周内的心梗,治疗,脑栓塞的治疗：改善循环，减轻脑水肿、防止出血、减少梗塞范围。合并出血时，停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集。原发病治疗 心脏病的治疗；感染血栓应用抗生素，并禁用溶栓和抗凝；脂肪栓塞，肝素，5%碳酸氢钠及脂溶剂；空气栓塞，高压氧。抗栓治疗 急性期不推荐抗凝（14天后开始）。有再栓塞高度风险的抗凝。,三、腔隙性脑梗死,大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，高血压致血管壁发生病变，管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死。又称无症状性脑梗死，占全部脑梗死的20-30%。,定义,病因及发病机制,高血压、糖尿病导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变。直径100200m的深穿支。,病理,不规则圆形、卵圆形或狭长型，直径0.220mm，多34mm。病灶位于深部核团。大体标本：含液体的软化灶，血管透明变，玻璃样脂肪变，玻璃样小动脉坏死、血管壁坏死，小动脉硬化。,临床表现,一般特点：男性多于女性，有高血压病史。症状轻，体征单一，预后较好，无