糖尿病选择用药

糖尿病的合理用药,第六组：赵雨 王烁 高鑫莹 张丽娜 王晶晶 李赛,（一）糖尿病（二）糖尿病的临床症状（三）糖尿病治疗药物的分类及作用机理（四）糖尿病治疗药物的不良反应（五）治疗药物的选择原则 (六）案例分析,一、糖尿病,糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要症状的内分泌疾病，患者体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足或胰岛素受体功能异常。一般表现为空腹或餐后血糖升高、糖尿及高脂血症。其发病与遗传、免疫等因素有关。,二、糖尿病的临床症状,（一）典型临床症状1.多尿2.多饮3.多食 4.乏力和体重减轻,（二）非典型临床症状,以上所述“三多一少”的典型的临床表现，并不是所有糖尿病病人均会出现。一般地讲，只有型（胰岛素依赖型）糖尿病，或者型（非胰岛素依赖型）糖尿病中较重的一部分病人才会出现典型的“三多一少”的临床表现。而多数型尿病，尤其是成年肥胖型的糖尿病病人，或者老年糖尿病病人，“三多一少”的表现就不典型，或仅仅有其中的一两个表现，较多的是一些非典型症状。,（三）早期应重视的易忽略的临床症状,如上所述，糖尿病有时表现并不典型，尤其是在早期有些表现易被病人忽视，而这些早期表现却是诊断糖尿病的重要线索，故应予以重视。常见有以下几种：（1）无明显原因于餐前经常出现低血糖而有乏力、心慌、多汗、颤抖、饥饿感等症状者，应注意查血糖，以诊断是否高血糖后低血糖反应。（2）近期内逐渐出现体重减轻或身体消瘦而又无明显的原因，对于身体肥胖近期体重明显减轻者，尤其应该注意查血糖或做糖耐量试验，争取早日发现是否患有糖病或糖耐量减低。（3）肢体溃疡，日久不愈，或反复发生肤疮疖痈肿，经外简直治疗后效果又不佳，应注意查血糖，以确定是否糖尿病的皮肤病变。（4）反复发作外阴部皮肤瘙痒，或尿频、尿急、尿疼，经用妇科治疗或抗感染治疗，改善不明显者，也应查血糖，以明确是否为糖尿病阴道炎或糖尿病并发泌尿系统感染。（5）无明显原因的出现视力下降、视物的模糊、两目干涩者，应积极查眼底和血糖，以明确是否为糖尿病性眼底病变。,（6）无明显原因的出现男子阳萎、性欲减退，女子闭经或月经紊乱经治部效果不佳者，应注意查血糖，确定是否糖尿病所致。（7）对于有以下病史、症状、体征者，也应想到糖尿病的可能性，查血糖或糖耐量，以明确是否患有糖尿病或糖耐量减低：有糖尿病家族史，年龄已大于40岁，身体又呈中度以上肥胖者；有分娩巨大儿（婴儿体重超过4000克）病史者；有妊娠并发症如多次流产、妊娠中毒症、羊水过多、胎死宫内，特别是有先天性畸型以及胎儿尸检发现有胰岛增生或胰岛炎症者；有胰腺手术或外伤史，或反复发作的慢性胰腺炎及肝炎、肝硬化者；有内分泌系统疾病，特别是功能亢进的内分泌疾病如甲状腺功能亢进者；有长期用皮质激素类药物或高糖饮食史，体形又偏于肥胖者。为了及早发现糖尿病，凡是有以上情况者，都应高度重视，密切观察，并反复多次查血糖和做糖耐量试验，以及尿糖、24小时尿糖定量等，以确定是否患有糖尿病，争取早期诊断和早期治疗，以免延误病情。,（四）体征,一般糖尿病病人体征并不明显。重症患者特别是型糖尿病病人，因脱水和脂肪、蛋白质的消耗而有明显的形体消瘦。糖尿病病人，因脱水多表现为面容憔悴、皮肤干燥、口唇干裂、皮肤弹性降低等体重。糖尿病日久，因有多种并发症而出现我相应的体重，如糖尿病肾病患者肢体浮肿，糖尿病性闭塞性动脉粥样硬化时皮肤温度降低、感觉迟钝，以及糖尿病坏疽时下肢末端皮肤紫暗、溃烂等。,三、糖尿病治疗药物的分类,理目前糖尿病的治疗药物包括口服降糖药物和胰岛素。口服降糖药物包括：（ 1 ）磺脲类药物；（ 2 ）双胍类药物；（ 3 ）膳食葡萄糖调节剂；（ 4 ） - 葡萄糖苷酶抑制剂；（ 5 ）醛糖还原酶抑制剂；（ 6 ）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂；（ 7 ）其他药物。,1 、胰岛素胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效。目前常用的短效胰岛素有 正规胰岛素、人正规胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液、赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素；中效胰岛素有 中性低精蛋白锌胰岛素 、 人低精蛋白锌胰岛素 、 慢胰岛素锌混悬液和甘精胰岛素。长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰岛素新剂型。2 、口服降血糖药物根据降血糖作用机制的不同， 口服降糖药物可 分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）、胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）和其他药物（ - 葡萄糖苷酶抑制剂、非胰岛素降糖激素类药物）。磺脲类药物分为三代，第一代包括 甲苯磺丁脲 、 氯磺丙脲 、 妥拉磺脲 和 醋酸己脲；第二代包括格列本脲 、 格列吡嗪 、 格列波脲 、 格列齐特 和 格列喹酮 ； 第三代就有格列美脲 .双胍类包括 二甲双胍和苯乙双胍，后者目前国外已经停用，国内也很少使用。膳食葡萄糖调节剂有瑞格列奈和那格列奈。 - 葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡格列酮。非胰岛素降糖激素类药物有普兰林肽和 Exenatide .,四、糖尿病治疗药物的不良反应,1 、胰岛素胰岛素的不良反应有：（ 1 ）过敏反应，使用胰岛素的患者在注射部位会出现荨麻疹和血管神经性水肿；（ 2 ）低血糖反应；（ 3 ）胰岛素抵抗；（ 4 ）注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生；（ 5 ）眼屈光失调。2 、磺脲类药物磺脲类药物的不良反应 偶见低血糖，可有腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或不适，皮疹较少见，少见而严重的有黄疸、肝功能损害、粒细胞减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少（表现为出血、紫癜）等。3 、双胍类药物双胍类药物的不良反应最常见的是 胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、胃痛、口中金属味等。有时患者有乏力、疲倦、体重减轻、头晕和皮疹等。,五、治疗药物的选择原则,糖尿病治疗药物的选择原则包括：（ 1 ）早诊断，早治疗；（ 2 ）根据药物分类及作用机理选择药物；（ 3 ）根据药物代谢动力学和药效学选择药物；（ 4 ）根据发病分型及治疗效果选择药物；（ 5 ）选择药物时要考虑到药物的不良反应及副作用；（ 6 ）要个体化治疗并根据病人的依从性选择药物；（ 7 ）联合选药应优势互补；（ 8 ）发生严重并发症时应对症综合治疗,4 、膳食葡萄糖调节剂膳食葡萄糖调节剂 的不良反应有低血糖、视觉异常、胃肠道反应、过敏性皮疹、瘙痒和荨麻疹等。极少数患者出现肝脏转氨酶增高，其程度较轻且为一过性，很少导致停药。5 、 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂的不良反应包括：（ 1 ） 贫血；（ 2 ）心血管系统反应；（ 3 ）神经精神系统反应；（ 4 ）低血糖反应；（ 5 ）胃肠道反应等。6 、非胰岛素降糖激素类药物非胰岛素降糖激素类药物 也有一些不良反应，其中恶心最为常见，严重低血糖事件易发生于使用后 3h 内，患者还可出现厌食、呕吐、乏力和眩晕等。,六、案例分析,病例一女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障，视网膜有新生血管.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L， WBC6.5109/L， N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L,分析,一、诊断及诊断依据(一)诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期(2级，中危组)(二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L.糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I 期(2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断1.糖尿病1 型2.肾性高血压3.肾病综合征,三、进一步检查1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B 超和超声心动图四、治疗原则1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作,病例二刘*，男，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦2个月就诊。患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加，由原来的每天450g到每天550g，最多达800g，而体重却逐渐下降，2个月内体重减轻了3kg以上，同时出现口渴，喜欢多喝水，尿量增多。与当地口服中药调理一个多月，未见明显好转，为进一步诊断治疗来我院就诊。病后大小便正常，睡眠一般。既往体健，无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。查体：T 36，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。皮肤无黄染，淋巴结无肿大，瞳孔正大等圆。甲状腺(-),心肺（-），腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿，腱反射正常。Babinski征（-）。实验室检查：Hb 120g/L，WBC 7.6109 /L。PLT 267109 /L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+），；空腹血糖10.78mmol/L。,初步诊断：糖尿病2型诊断依据：1.病史中有典型的多饮、多食、多尿和消瘦。2.尿糖（+），空腹血糖7.0mmol/L。鉴别诊断：1.甲状腺功能亢进 有多食，消瘦，但常怕热，一般无多饮。甲状腺检查等容易鉴别。2.糖尿病1型 起病较快，病情重，已出现酮症。治疗方案：1.采用我院的特色治疗通脉复络平衡疗法。2.饮食调理，低糖，低盐，低脂饮食，高纤维素。3.生活要规律，预防感染，有问题随诊。病史简介：服药一周后，病人睡眠，多饮，多尿等症状有好转。服药半个疗程，病人“三多一少”症状明显减轻。服药一个疗程，病人病情基本稳定，目前巩固治疗中,病历分析：糖尿病95%是二型糖尿病，二型糖尿病其实并不一定是胰岛素少，而是因为胰岛素的活性不足或敏感性下降，比如说血液中有十个糖分子，我们胰岛细胞就分泌是个胰岛素与糖分子结合，但真正起作用的只有五个（就像我们是十个人去干活，只有五个人真正干了，其他的在睡觉）这就造成没有胰岛素结合的糖分子越聚越多，血糖当然就