唐氏综合征筛查业务专业

唐氏综合征筛查,产前筛查概况,中国出生缺陷儿的情况中国每年有100万出生缺陷儿发生,其中只有30%可以治愈或纠正全国累计有近3000万个家庭曾生育过出生缺陷和先天残疾儿,占全国家庭总数的1/10全国每年有约3-5万唐氏儿(Downs),10万神经管缺陷(NTD)患儿出生,产前筛查概况,造成沉重的社会负担和精神压力: -此项支出每年达到300亿 -每个唐氏患儿仅医药费支出就达25万 -1个患儿累及7个成人关键在于预防:三级预防可大幅度减少出生缺陷和先天残疾儿的发生 -1级:孕前保健 -2级:孕期保健(产前筛查与诊断) -3级:新生儿筛查(早发现早干预),产前筛查概况,唐氏综合征筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，最大限度减少异常胎儿的出生。产前筛查由临床医师,实验室,超声影像,流行病学家及公共卫生专家共同参与。目前的筛查方案主要是针对发病率较高的三项遗传缺陷： - 唐氏综合症(1:700) - 18三体综合症(1:60008000) - 开放性神经管缺损(1:10002000),21三体综合症唐氏综合症/先天愚型,产前筛查意义,筛查项目对于提高出生人口素质非常重要；需要完整的筛查程序（标准） 工作程序-知情同意-筛查资料-标本采集-运输-实验室检测-结果的告知-高风险孕妇的处理-追踪随访。,产前筛查的目的,确定能够最大程度享受产前诊断的妇女人数 减少不必要的侵入性诊断的数量如果婴儿出生后需要外科手术或治疗，则可通 过产前筛查进行预先安排,筛查对象,1、孕9-13+6周、15-20+6周的所有非高危孕妇2、直接做产前诊断的高危孕妇：（1）预产期年龄35岁（2）曾经生育过染色体病患儿的；（3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；（4）夫妇一方有染色体异常携带者的；（5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。,产前筛查进程,1970年代,以孕妇的年龄作筛查(30%),1980年代,1990年代,早孕期超声扫描及血清生化筛查(91%),中孕期血清生化筛查(5070%),母龄与21三体风险的关系,母龄（指预产期） 21三体风险 25 1：1500 25 1：1350 26 1：1300 27 1：1200 28 1：1100 29 1：1000 30 1：910 31 1：800 32 1：680 33 1：570 34 1：470 35 1：38036 1：31037 1：240,母龄（指预产期） 21三体风险38 1：19039 1：15040 1：11041 1：8542 1：6543 1：5044 1：3545 1：3046 1：2047 1：1548 1：1149 1：850 1：6,筛查相关的重要参数,两个重要的参数:检出率 Detection Rate, DR假阳性率 False Positive Rate, FPR,中孕期血清生化筛查,年龄及孕周AFPuE3-hCG抑制素A,AFP,AFP是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后由胎儿消化道和肝脏合成。通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。12周后母体血清AFP稳步增高21三体胎儿母亲血中AFP （15%）,uE3 unconjugated estriol 非结合雌三醇,uE3是在胎儿肝脏由硫酸脱氢表雄酮转化为16-a-羟基硫酸脱氢表雄酮然后在胎盘转化为uE3。怀有DS 儿的孕妇血清uE3 （约25%）,HCG：(Human Chorionic Gonadotropin)一种糖蛋白，由a亚单位和亚单位组成，亚单位决定激素的特定功能。HCG从胚胎种植开始至妊娠8周逐渐升高，8-12周是平台期，12-18周开始下降，此后又是平台期直至足月。21三体胎儿母亲血中-hCG,-hCG,以上指标综合筛查，在筛查假阳性比率5%时,能够识别出5070%的21三体胎儿,早孕期筛查,PAPPA-hCGNT（颈项透明层）NB（鼻骨）,PAPP-A,PAPPA来源于绒毛周围纤维蛋白，能敏锐反映滋养细胞功能，随着孕周的增大而增多。在早孕期DS母血中PAPPA表现为异常降低，检测敏感期在孕8-12周。,唐氏综合征筛查方式及检出率,筛查方式DS. 检出率 早孕期- NT 6470% NT, PAPP-A, -hCG 8287% PAPP-A, -hCG 65% 中孕期- 二联（AFP、-hCG） 60% 三联(AFP、-hCG、uE3） 70% 四联（ AFP、-hCG、uE3、InhibinA) 81% 早中孕联合筛查-完整整合(NT, PAPP-A, quad screen) 9496%血清整合(PAPP-A, quad screen) 8588%,其他改进方案-孕早期、中期整合筛查,早孕期 进行“PAPP-A + 游离hCG + NT”筛查，中孕期时再进行三联筛查（-） ，结合早中期血清指标和NT值计算出一个总的筛查结果。优点：提高检出率 降低假阳性：减少有创性手术的概率 孕早期、孕中期、联合血清学筛查的假阳率分别为： 5.79%、5.10%、4.04%缺点：筛查的费用大大提高。,其他改进方案-血清学整合筛查,血清整合筛查在早孕期只筛查孕母血清中的含量而不需要测量胎儿的 。而与完全整合筛查相比，检出率偏低且假阳性率高；但血清学整合筛查不需要测量胎儿，而的测量过分依赖于检查者的技术水平，因而在一些超声诊断技术还不成熟的单位，可以用血清学整合筛查来替代完全整合筛查。,产前筛查系统,样品采集,独立、专用的产前筛查质量控制血清,仪器系统VICTOR 2D / DELFIA Xpress / AutoDELFIA,早期PAPP-A游离 hCGb中期hAFP游离 hCGbuE3,筛查仪器,AutoDELFIA,风险评估软件,金贝录申请单信息系统,Company Logo,广东省妇幼保健院在妇幼保健三级网络开展唐氏综合征筛查工作11年间(2002-2013.5), 参与筛查的孕妇已有约90万人次, 优生咨询门诊共接待高危孕妇约35000人次,随访接受唐筛孕妇70万多人，其中，因唐筛高危在我院行羊膜腔穿刺做胎儿染色体核型分析30000多例，诊断出各种染色体异常约1000例。,90%染色体异常胎儿是省妇幼的标本90%唐筛标本来自于基层实验室外的因素对唐筛结果影响非常大,产前筛查的质量控制(Quality Assurance),筛查不是普通的实验室检测，而是一种综合项目 该项目的各组成部分、各实施阶段均需质量保证,咨询、建议、沟通,规范进行室内质控定期参加室间质评确保达到一 定的筛查量,质量控制不应仅局限于实验室,产前筛查系统质量控制 “七” 环节,6高风险召回产前诊断,7妊娠结局系统评估,总结、分析、回馈,4风险计算、评估,5筛查报告,筛查前咨询,（一）血清筛查项目告知： 筛查病种、时间：21-三体综合征：孕9-13周、孕15-20周18三体综合征：孕9-13周、孕15-20周开放性神经管畸形：孕15-20周 筛查手段、指标：孕9-13周：PAPPA； f- HCG孕15-20周：AFP； f- HCG ； E3,筛查前咨询,（二）知情同意书的告知 强调是筛查实验，非诊断 解释高风险和低风险的意义 交代筛查的阳性检出率 60%的唐氏儿 85%的ONTD（开放性神经管缺损）患儿 交代筛查的假阴性，不包括所有出生缺陷 对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。,筛查前咨询,（三）孕妇基本信息收集：（1）孕妇年龄必须准确。（2）准确的孕龄对评估胎儿21-三体风险至关重要。（3）母血清标志物浓度随孕妇体重的变化不同，因此孕妇取血时应准确测量其空腹体重（4）筛查前，应排除双（多）胎妊娠，多胎妊娠AFP、hCG与单胎妊娠同一孕周的检测值不同。（5）受孕方式、1型糖尿病、吸烟等因素也需校正,母血清标志物浓度随孕妇各参数的不同而改变,母血清AFP、 E3随孕龄增加而增高，而f-HCG随孕龄增加而降低。 孕妇体重：随体重增加，母血清AFP、f- HCG、 E3下降。 I型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升高。吸烟者： f- HCG降低3% ； E3降低23%；AFP升高3%,筛查前咨询注意,申请单填写 知情同意:要求100% 孕妇年龄不写或写错 孕妇基本信息不全，如体重、烟酒嗜好、糖尿病电话号码填写与筛查后追踪随访：很多医院医生填医生自己的联系方式。 最多问题的地方：孕周错误,筛查前咨询注意,正确的孕周至关重要目前我国多数孕周核对依靠末次月经不能仅以末次月经确定孕周：部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一；未次月经存在严重的回忆偏差；有资料报道，约有15%的孕妇即使月经周期正常或 规律，仍会存在多于2周的误差,筛查前咨询注意,如何核对孕周（一） 详细询问病史， 核对预产期 月经周期/排卵期，同房时间，基础体温 确认妊娠的时间 超声，检查时间和测定数据 早孕期：14周前（最佳8-12周）胎芽头臀长CRL 中孕期：14周后，双顶径BPD 要综合分析病史与超声检查核对孕周 建议重视借助早孕B超检查核对孕,筛查结果咨询注意事项（一）,染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术 NTD高风险孕妇，建议行B超产前诊断 说明：筛查高风险，胎儿发生DS的阳性预期值 为1%4% 。对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠。 对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃产前诊断记录。,标本的采集、贮存和运输,按照无菌操作常规，用静脉穿刺术采取孕妇静脉血2ml-3ml，收集于真空干燥采血管中。产前筛查实验室与采血点不在同一医疗机构者，应在采血点离心分离得到血清，以血清形式运送标本。运输过程中应保持4 -8 冷藏条件。血清标本在4 -8 温度下保存，不应超过7d；在-20 以下保存不应超过3个月；长期保存应在-70 ；保存过程中避免反复冻融。,标本的采集、贮存和运输,剔除不合格标本（包括超孕周、孕周不足9周、脂血、溶血、及标本量不足检测量等标本），对不合格标本做好登记，及时通知孕妇到回医院重新抽取血液。,筛查结果咨询注意事项（二）,如果医生拿到一份高风险的报告单：重新核对孕周并排除双胎妊娠。DS高风险，如果推算的孕周与之前的孕周相差7天，要按照准确的孕周再重新计算风险。,筛查结果咨询注意事项（三）,孕妇年龄是筛查唐氏综合征最古老的指标，其优点是简单、经济，但在假阳性为5%时，检出率只有30%。所有的多指标筛查方案里中都列入了孕妇年龄。必须高危监测、管理（孕18-24周）的胎儿系统超声检查。,筛查结果咨询注意事项（四）,筛查高风险，需要再复查吗？重复筛查没有意义，它不象其他诊断性检查能确定胎儿是否有问题，可以重复确认结果。 如果筛查高风险，重要的是再次计算核对孕周、体重、年龄以及各种病史中的要素，而不是重新做检查。,筛查结果咨询注意事项（五）,筛查结果高风险，但是超声正常还用作羊水穿刺吗？当ONTD高风险时需要做超声进一步检查，要请有产前诊断资质的超声医生来做检查。 对于DS，没有相关明确的超声指标可以排除。有些指标可以提示胎儿为DS的可能大，如：股骨短、肠道畸形、先天性心脏病等等。但未发现异常并不能确定胎儿就不是DS 。18三体综合征的患儿一般有多发严重的畸形，多可由超声检测出来。,筛查结果咨询注意事项（六）,产前筛查结果出现下列情况之一，应对孕妇进行高危管理，18-24周超声检查胎儿解剖结构和生长状况作为常规： PAPPAMOM0.4 AFP MOM0.5 E3 MOM0.4 HCG MOM3.0 AFP MOM2.5,追踪随