心脏瓣膜病及术后监护

心脏瓣膜病及术后监护,1,2,定义,各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） ，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。,瓣膜结构,3,病因,一、风湿性 最常见，约80% 发病年龄男性 反复风湿热引起二、非风湿性 1. 先天畸形 2. 变性钙化：老人多见，有增加趋势 3. 创伤、缺血坏死等,4,流行病学,一、风湿热 国内：发病率：3264/10万 “八五”全国调查： 20/10万 番禺： 20/10万 四川农村： 62/10万 美国：初发风湿热： 0.5/10万二、风心病 国内：患病率1.99 美国：患病率0.05 ,5,风湿性瓣膜病的瓣膜受累率,临床 解剖二尖瓣 95%98% 100%主动脉瓣 20%35% 48.5%三尖瓣 5% 12.5%肺动脉瓣 1% 6.5%联合瓣膜病 20%30%,6,7,二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）,8,一、病因和病理,（一）风心病：最常见，2040岁，女性占2/3 至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变：瓣膜炎症粘连 隔膜型 漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化 二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少 左房 扩大，左房附壁血栓（二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙化 罕见：先天性畸形、结缔组织病,9,二尖瓣狭窄,46cm（正常）1.52.0cm(轻)1.01.5cm(中)1.0cm(重),10,二、病理生理,11,二、病理生理,2.0cm（轻） （DM） 二尖瓣狭窄 血流受阻 LA压增高（代偿） 10cmH2O，心率4ml/kg/h连续3h以上者，应及时二次开胸止血3、转机时间过长，渗血多的病人可输注一些库血增加凝血功能，每输400ml库血静注0.5-1.0g10%GS-Ca，中和保养液中的枸橼酸4、应及时补充有效循环血量。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压,57,（二）增强心肌收缩力,1、必要时术中开始应用dopa或者多巴酚丁胺，一般用量为3-5ug/kg/min 主要目的强心2、术后当天一般不给洋地黄类药物，术后次日开始应用或病情稳定后口服；3、用以上效果不好者可应用米力农或氨力农,58,（三）注意电解质变化,1、主要是血钾，当尿量多时不仅变化快，而且对心率、心律影响极大，保持血钾4.5-5.0mmol/L。2、血钙的变化不大，成人3-6月。,66,体温的监护,体外循环术中低温、术后复温不足、环境温度偏低等因素均可致病人术后处于低体温状态(体温35 )。长时间的低温可使循环阻力增高，可能诱发心律失常;同时病人出现寒战，增加机体组织耗氧量。因此，需要严密监测体温及时采取复温、保温措施。维持室温在32 34 ，各项治疗护理操作均注意病人的保暖。温毯机复温在血流动力学平稳的情况下，可早期使用硝普钠0.1 g/(kgmin)0.2 g/(kgmin)。注意观察末梢温度、皮肤颜色。,67,功能锻炼,术前房颤患者 术后应观察肢体活动，注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼 双下肢气压治疗bid,68,心理护理,在ICU期间，陌生的设备和环境对病人(尤其是老年病人)而言是一种新奇又恐怖的体验，极易产生认知障碍(如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄)等精神症状。,69,医护人员要给予病人更多的关心和爱护，尊重病人，各种操作尽量集中处理，动作轻柔并给予镇静药物。思想负担较重的病人，术后易出现焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪变化。护士要注意观察此类病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，开导鼓励病人，增强其战胜疾病的信心，使其能够尽快恢复,70,小结,心脏瓣膜病病人病程长、病情复杂、体循环和肺循环长期淤血高压，心、肺、肝、肾等脏器严重受累，术中体外循环及主动脉阻断时间较长，术后易出现各种并发症。保证病人手术的成功率，术后高质量的监护是关键的一环，术后维持电解质、酸碱平衡，防止心律失常，加强呼吸道管理，合理应用抗生素，预防肺部并发症。心脏瓣膜置换术后,可因生物瓣钙化、损毁、细菌性心内膜炎、瓣周漏、机械瓣功能障碍、溶血等原因常需再次进行心脏瓣膜再次置换术.由于再次进行心脏瓣膜置换术的患者病史长